便中带血原因竟有这么多种！
文丨李娜 河北省中医院
来源丨医学界消化肝病频道
临床工作中，常常见到这样的患者：“大夫，我大便里有血，是不是得癌症了？” “大夫，我大便带血，我这没事吧？”……那么，到底该如何定义便血，便血的病因都有哪些，怎样根据患者的症状初步断定患者的病情程度以及下一步的检查，这非常重要。
01
细数血便种类
- 鲜血便：流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红、紫红或暗红，时间稍久后可以凝固成血块；
- 脓血/黏液血便：排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液；
- 黑便：大便呈黑色或棕黑色；
- 隐血便：小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性。
02
血便病因有哪些？
引起血便的因素有很多，如结肠息肉、结直肠癌、直肠和结肠炎症、溃疡性结肠炎、憩室、内痔、血管发育不良、孤立性直肠溃疡综合征、缺血性结肠炎、克罗恩病等。其中比较凶险的是下消化道的动、静脉出血，当出血量达1000ml以上时，称为急性下消化道大出血。该病在临床上并不少见，约占下消化道出血的10%左右，常表现为肉眼可见的血便，包括鲜血便和血块，往往伴有不同程度的全身失血症状，甚至休克。
下面详细介绍一下不同病因引起血便的特点及其临床表现：
1
结肠息肉
- 间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。
- 少数患者可有腹部闷胀不适、隐痛症状。
- 直肠指诊可触及低位息肉。
- 肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。
- 钡灌肠可显示充盈缺损。
2
直肠和结肠癌
- 血便为结肠癌的主要症状，也是直肠癌最先出现和最常见的症状。由于癌肿所在部位的不同，出血量和性状各不相同。
- 息肉型大肠癌患者可出现右下腹部局限性腹痛和腹泻，粪便呈稀水样、脓血样或果酱样，粪隐血试验多为阳性。随着癌肿的增大，在腹部的相应部位可以摸到肿块。
- 狭窄型大肠癌容易引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替症状，粪便呈脓血便或血便。
- 溃疡型大肠癌的患者，可出现腹痛、腹泻、便血或脓血便，并易引起肠腔狭窄和梗阻，一旦发生完全性梗阻，则腹痛加剧，并可出现腹胀、恶心、呕吐，全身情况急剧恶化。
- 在肿瘤的晚期由于持续性小量便血可引起贫血；长期进行性贫血、营养不良和局部溃烂、感染毒素吸收所引起的中毒症状，导致患者消瘦、精神萎靡、全身无力和恶病质；由于急性穿孔可引起急性腹膜炎；肝脏肿大、腹水、颈部及锁骨上窝淋巴结肿大，常提示为肿瘤的晚期并发生转移。
3
直肠和结肠炎
- 腹泻：黏液便及脓血便，轻者每天3～4次，重者数十次，呈血水样。
- 腹痛：轻度患者无腹痛或仅有腹部不适。一般有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹阵痛，涉及全腹痛，排便后缓解的规律。
- 里急后重：因直肠炎症刺激所致。
- 其他症状：贫血、发热、腹胀、消瘦、乏力、肠鸣、失眠、多梦、怕冷等症状。
- 并发症：中毒性巨结肠、结肠狭窄和梗阻、大出血、结肠息肉、结肠癌等。还可出现与自身免疫反应有关的肠外并发症，如关节炎、皮肤结节性红斑、口腔黏膜顽固性溃疡、虹膜炎等。
4
溃疡性结肠炎
1.症状：血性腹泻、腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐、关节炎、虹膜睫状体炎、肝功能障碍和皮肤病变。
2.发热：发热相对是一个不常见的征象，大多数患者表现为慢性、低恶性，在少数患者（约占15%）中呈急性、暴发性的过程。
3.体征检查：主要是左下腹或上腹有压痛，肠鸣音亢进。常可触及硬管状的降结肠或乙状结肠。急性肠扩张常有腹胀，上腹部明显膨隆。直肠指检常有触痛，肛门括约肌常痉挛，有急性中毒症状较重的可松弛，指套染血。
4.辅助检查：
- 血常规检查：呈小细胞低色素性贫血，可有白细胞数增高，血沉增速，低白蛋白血症。
- 粪便检查：外观有脓血和黏液，镜下有大量红细胞。
- 结肠镜检查：结肠黏膜充血水肿，血管模糊，有多发性溃疡，形态各异，大小不等，表面有脓血性分泌物。病变呈弥漫性分布。黏膜粗糙呈细颗粒状，质脆易出血。可见假息肉或炎性息肉。
5
结肠憩室
- 不同的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、钝痛和绞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶尔位于耻骨上、右下腹或整个下腹部。
- 常有便秘或腹泻，或同一患者二者兼有，排气后可使疼痛缓解。
- 炎症邻接膀胱可产生尿频、尿急。根据炎症部位和严重性还可伴恶心和呕吐。
- 体检时有低热，轻度腹胀，左下腹触痛，以及左下腹或盆腔肿块，粪便中有隐血，少数粪便中肉眼有血，但在有憩室周围炎存在时罕有发生大出血者。此外，还有轻至中度白细胞增高。
6
内痔
- 无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混，多在排便时滴血或射血。出血呈间歇性，每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重。出血严重时可引起贫血。
- 肛查时见齿线上黏膜呈半球状隆起，色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大，在排便时或咳嗽时可脱出肛外，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿，并有分泌物溢出，肛门坠胀。
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缺血性肠炎
主要为突出性腹痛、腹泻和便血三联征。发病年龄多在50岁以上。
缺血性结肠炎分为3个类型：
- 一过性肠炎型：突然发病，中、下腹或左下腹痛，继而腹泻、便血。腹部压痛和肌紧张，数日内症状消失，不复发。
- 狭窄型：反复发作的腹痛、便秘、腹泻、便血等，常可自行缓解，肠管狭窄严重时可发生梗阻。
- 坏疽型：此型少见，多为老年，突然发病，腹痛迅速扩展至全腹，有腹膜炎体征，早期即出现休克，预后差。
8
克罗恩病
临床表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病可反复发作，迁延不愈。
1.消化系统表现：腹痛、腹泻、腹部包块（以右下腹与脐周为多见，是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致）、瘘管形成、肛门直肠周围病变。
2.全身表现：
- 发热：由于肠道炎症活动或继发感染引起，常为间歇性低热或中等度发热，少数呈弛张热，可伴毒血症。
- 营养障碍：因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。
- 急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。
3.肠外表现：
部分患者有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等，偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。
其中克罗恩病同溃疡性结肠炎十分相似，鉴别点在于：
（1）溃疡性结肠炎主要累及直肠和降结肠，克罗恩病主要累及终末回肠和结肠；
（2）病理：克罗恩病是肉芽肿性疾病，以Th1（CD4＋T细胞的一个亚型）为主导。之所以形成肉芽肿是因为Th1细胞分泌的IFN-γ促进巨噬细胞参与形成的。溃疡性结肠炎非肉芽肿性疾病，以Th2（CD4＋T细胞的另一个亚型）为主导。
参考文献：
[1] 郝洪升,王玮主编,消化内科速查[M].山东科学技术出版社,2003:8
[2] 刘世辉.便血及下消化道出血诊断[J].国际医药卫生导报,2012,12(2):45-46
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