编者按：由几百年前的古老发现——“小孔成像”，到如今高端的针孔人工晶状体（IOL），针孔IOL由于其独到的设计和出色的临床疗效已经受到眼科同道的广泛关注。在今年的ESCRS 2018年会上，许多有很多厂家推出了各种类型的IOL，其中采用小孔成像技术导致景深延长的原理而设计的小孔IOL成为老视眼矫治的“新宠”。《国际眼科时讯》特邀德国波鸿鲁尔大学的Burkhard Dick教授，为我们详细介绍小孔径技术在眼科领域的“前世今生”。
小孔IOL的“前世”——小孔成像
用一个带有小孔的板遮挡在墙体与物之间，墙体上就会形成物的倒影，我们把这样的现象叫“小孔成像”。大约两千四五百年以前，我国的学者——墨翟(墨子)和他的学生，做了世界上第一个小孔成倒像的实验，解释了小孔成倒像的原因，指出了光的直线进行的性质。这是对光直线传播的第一次科学解释[1]。
Burkhard Dick教授介绍道，德国物理学家和天文学家Christoph Scheiner，也是太阳黑子发现者，在其1619年出版的《Oculus》一书中阐述了眼睛的光学成像原理，也提到了透过小孔看物体更清的晰现象。
小孔IOL的“今生”——从“Kamra Inlay”到“IC-8 IOL”
“小孔成像”不仅能改善近视患者的视力，还提供了延伸景深的效果，这对于老视眼患者焦点范围受限将很有帮助。此外，对于接受白内障和屈光手术的散光患者来说，“小孔成像”可以补偿角膜散光度（高达1.5屈光度），而对于手术医师来说，植入针孔IOL不需要处理IOL上任何轴的标记，也不用关心旋转问题。
“小孔成像”，即小孔径技术最初是应用于角膜屈光手术——小孔角膜嵌入环，最常见的是Kamra Inlay，这是Acufocus公司研发的一款角膜镶嵌物，已于2015年获FDA批准。在今年的ESCRS会议上，Günter Grabner教授在演讲中表示，他已完成数千例Kamra Inlay植入，患者脱镜率高，满意度高。
KAMRA 角膜镶嵌环
鉴于Kamra Inlay的优异表现，将“小孔效应”应用于基于镜片的手术也是自然而然之事。Acufocus公司推出的另一个创新产品：IC-8针孔IOL在2014年获得了CE认证（一种安全认证标志，被视为制造商打开并进入欧洲市场的护照），其临床效果和安全性已在6个欧洲国家的多中心研究中得到证实。将IC-8针孔IOL植入具有轻度近视的非优势眼（约-0.75D），优势眼植入以正视力为目标屈光度的单焦点IOL，对照结果表明，视觉效果和安全结果一样好。
临床效果
与多焦点IOL，EDOF IOL和其他治疗老视眼的镜片技术不同，选择针孔IOL的患者不必担心光晕和眩光，其术后视觉质量会比其他术式要高。针孔IOL上的不透明环形罩会遮挡部分进入眼内的光，在昏暗的光线条件下视觉质量将受到影响，但由于存在视觉适应，从长远来看，IC-8针孔IOL的对比敏感度与单焦点IOL并没有太大差别。
IC-8 人工晶状体
最初，有些眼科医师担心由于不透明环形罩的存在，对后节的后续诊疗操作，如眼底照像以及必要时的治疗等可能难以进行，然而事实证明并非如此。眼底照像不仅是可实现的，而且在许多情况下由于遮挡了外围光引起的像差，成像效果还会增强。Burkhard教授补充道，Nd：YAG激光治疗的PCO发生率与其他IOL相比也没有差别。因此，可以放心使用IC-8针孔IOL。实际上，经验丰富的玻璃体视网膜外科医师们已经为植入IC-8针孔IOL的视网膜脱离患者、糖尿病视网膜病变患者，以及需要黄斑膜剥离的患者成功进行了多例平坦部玻璃体切除术。
治疗老视眼
到2020年，全球预计将有13.7亿老视眼患者。有些人只需老花镜就能满足日常生活的需求，也有很多人戴老花镜不能满足生活需求。有许多手术治疗老视眼的方法，但到目前为止还没有金标准。
与近视和远视的治疗一样，角膜上的激光屈光手术是老视眼矫正的主要手段，应用单眼视觉的概念，通常先用隐形眼镜进行试验以确定患者是否适合手术。Presbylasik是另一种角膜手术技术，意大利的Robert Belluci教授在本次ESCRS会议上指出，双侧不对称Presbylasik可能是一种很有前景的方法。英国Dan Reinstein教授则提出了“激光混合视觉（Laser blended vision）”的概念，即在单眼角膜中引起负球面像差，Burkhard教授认为这也是一个很有意思的新概念，根据已发表的论文，约有90％以上的患者对此处理方式表示满意。
自从FDA批准第一个多焦点屈光IOL以来，针对老视眼的晶状体屈光手术已经发展了二十多年，各种各样的的MIOLs相继问世，现在又有许多具有EDOF IOL，如英国的Tecnis Symfony和德国的AT Lara和Lentis Comfort，以及意大利的Mini Well Ready，视觉效果都非常优秀，光学干扰也都减弱到可以忍受的程度。以Tecnis Symfony来说，在90％的病例中，患者反应光晕轻度或者不存在。
在日新月异的医疗市场中，又出现了针孔IOL，从目前的临床数据来看，它们不仅不逊于其它IOL，对于很多老视眼患者来说，更是较优的选择。
Burkhard教授强调，与屈光手术一样，仔细选择患者和全面的患者教育是手术成功的关键。最后还要牢记的是，老视眼是复杂的问题，没有简单的解决方案，没有“一刀切”的治疗方法。
临床应用潜力
目前使用小孔径技术治疗老视眼可以说还处于起步阶段，但其效果却是惊人的：一些患者在非优势眼中植入IC-8，效果非常好，以至于他们在对优势眼进行手术时也要求植入IC-8。因此Burkhard教授意外地拥有了关于小孔径IOL双侧使用的临床数据，这些结果充分表现了小孔径技术的成功。临床数据显示，双侧植入后的视力范围约为2.25D，未校正的远视力平均约为logMAR 0.1（logMAR视力表），优于20/20（Snellen视力表）或1.0（小数视力表），未校正的近视力往往约为或优于0.63，中间视力约为logMAR 0.1（小数视力表0.8~0.9）。
但小孔径IOL的应用还不止这些，事实证明它具有巨大的应用潜力。Burkhard教授表示，正如上文原理中所描述的，IC-8针孔IOL能够减轻严重的角膜像差，这对于穿透性角膜移植术后和放射状角膜切开术后以及圆锥角膜患眼将很有帮助。对于有虹膜缺陷以及其他虹膜异常的患眼来说，小孔径IOL也是很有价值的治疗装置。
本届大会亮点
Burkhard教授认为，本次大会的亮点毫无疑问是关于老视眼治疗方案（如小孔IOL）的研讨会，以及极端情况下的屈光手术的探讨。但他同时也非常重视为年轻眼科医师设计的众多会议，毕竟眼科专业的未来担在这些敬业的年轻才俊们肩上。另外，还有一个有意思的栏目是Subspeciality Day Glaucoma，“以前从未有过白内障外科医师治疗过如此多的青光眼患者，现在只需在白内障手术期间植入MIGS设备”，Burkhard教授感叹道。
在Burkhard教授看来，ESCRS对于屈光和白内障外科医师们来说，已经从“一个大会(one meeting)”发展成为专为本学科举行的会议（the meeting）。本届大会有超过9,000名代表，其中来自亚洲，尤其是来自中国的眼科才俊们数量远超往届，这是一个很好的现象，Burkhard教授相信，鉴于近年来中国国力的持续提升，这一趋势还将继续下去。
【佳作有约】
由Burkhard教授主编的著作《飞秒激光手术在眼科中的应用》（《Femtosecond Laser Surgery in OphthalmologyBurkhard》）已于今年2月份隆重上市，现在亚马逊有售，Burkhard教授作为完成过6000多例激光白内障手术的业界翘楚，将在本书中将他敏锐的见解分享给全球读者，关于飞秒激光手术的深入讲解将是白内障和屈光外科医师临床实践、专业培训的宝贵资源。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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