黄疸病脉证并治第十五 精讲三 黄疸证治（1）
同学们好！我们上课，今天接着昨天的内容，讲黄疸的辨证施治，昨天讲了，茵陈蒿汤，是治疗谷疸的湿热两盛型，关于茵陈蒿，它是退黄的主药，随着配伍的不同，比方说我们这个方子，茵陈蒿汤配伍的是栀子、大黄，因此，以专清利湿热为主，说明退黄力很强，在昨天讲到了，［临床应用］方面，特别是它疏肝利胆的作用，促进胆汁的分泌，包括扩张胆管、收缩胆囊，促进胆汁的排泄作用，而且有抗炎的作用。
对于扩张胆管、收缩胆囊，促进排石的问题，我想举一个实际病例，这还是在1990年的时候，我遇到的这位病人，实际上，他已经辗转了，大概有8、9个月，反复了三次，每次都觉得，上腹部胀满疼痛、不适，做b超的时候，总是发现肝、胆区有胆汁外溢，肝功改变的表现不是很明显，每次都是用抗菌素静点一段时间，前两次都是住院点滴观察，能缓解症状他就出院了，回家再隔1、2个月又反复，是这样，第三次复发的时候，医生就怀疑他，是不是肝、胆的实质性占位，就动员他住院，住院期间认为，实在搞不清的话，就剖腹探查，但是，到我这里来的时候，他就是希望用中药看一看，能不能帮助退黄，家属也事先跟我试探一下，“你看他能不能好？”，意思是说，这到底是个不治之症，还是能够从中药得救，我看到这位病人的时候，他是一个国有企业的高工，是广西籍的人，个子不是很高，面色非常的暗，但是，结膜非常黄，1990年的时候，黄疸那还是按黄疸指数来说，检测值是很高的，b超显示了胆汁淤积，肝的周围组织看不清，胆总管增宽到0.9cm，正常的值应该是0.6cm，显然是胆总管扩张，我想，如果是一个占位性的病变，已经8个月以上，这病人应该是出现“恶液质”，但这病人尽管长得瘦弱，可是精神很好，就是你看到他的状态，不像恶性肿瘤一类的疾病，但是，我也没有把握，因为西医已经决定剖腹探查了，我说：“那我就给你开3付药，先看一看能不能退黄？”这3付药怎么开的呢？真是茵陈蒿汤打底，当时，我就是用茵陈一两，栀子，我看他的年龄已经接近60岁，我怕栀子太寒凉，用的焦栀子，大黄就用10克，为了活血化瘀，并不是当时就意识到不能通便，我又给他加了一些什么药呢？我一想，这是湿重于热，还是热重于湿呢？没有考虑清楚，因为他病程已经迁延了，体质不是很强了，加不加五苓散里的桂枝，我稍加考虑，用了其中四味药，茯苓、猪苓、泽泻、白术，白术我用的焦白术，同时考虑，为了疏利肝胆，加了郁金15克，考虑这个方的药性，又用了焦神曲，而不用甘草，就这么一个方子，非常简单，服了3付药后他来了，很高兴，他说，“我喝你这1付药，就当天，这尿可多了，好长好长时间这尿没这样了，确实黄色很重，都是像豆油一样，尿多了，而且现在颜色都变得非常深，茶叶水那样的颜色”，形容得很高兴，他说，“是不是你再给我，开一个礼拜的方？”，我说：“我还得观察，你最好再做一做化验，看看黄疸指数到底是降没降啊？另外，b超再查一查，是个什么情况？”，他说不能给做b超了，为什么呢？已经开始做术前准备了，我说，那就不用开那么多付药了，少开点，他说，“不，您给我开一个礼拜的”，可能他当时就因为喝这汤药，认为得效了，他一定要坚持开一周的药，我给他就开6付，过了3、4天以后，这药肯定是没用完，按照我出诊的时间，他来了，他首先说：“我已经不用手术了”，为什么呢？服了2付药以后，就是快到手术时间了，开始禁食，要灌肠了，家属和他本人拒绝手术，普通外科的人感到很惊讶，都已经住院这么长时间，一切准备工作就绪了，我干吗不手术啊？他说：“我现在吃中药效果挺好”，主治医生说，“你有什么根据说好了呢？”，他说：“你没看见我，都黄得不那么重了吗？”西医们当时也感觉到很惊讶，立刻就做b超检查，结果真是，胆总管原因不是0.9cm的扩张吗？现在就是0.7cm，或者接近0.6cm，就服了这么几付药，这回因胆汁淤积而，模糊的部位，已经能看清楚了，是泥沙样的结石堵塞在胆总管，所以，这一下就确诊了，是胆总管的泥沙样结石，实际上，这个方子给我的启发，就是茵陈五苓散的作用，还是加强了它的通利作用，这里是按照湿热两盛，还是湿重于热辨证。第二次开的方子，我又加了姜黄，我觉得郁金和姜黄这两味药，即行气，又是活血，而且配合茵陈蒿汤，疏肝利胆的作用加强，我并没有意识到他是患有结石，但是，方中加强利尿作用，使它有很好的疗效，令我非常惊讶的是，西医同志每天给他做Ｂ超看，最后都能看到泥沙样的结石，怎么从胆总管排净，所以，就这几付药就治好了，再也没有吃什么药，从那以后，我90级的研究生，就做的胆石症的课题，这位病人给我们的启发特别大，现在，比方对胆石症，就是用茵陈五苓散，加一些金钱草，包括我上次给大家说的，鸡内金、郁金，“三金”，金钱草、郁金、鸡内金，如果为了使奥迪氏括红肌能够扩张，促进排石，一定让他用点猪蹄，就像胶质的那个东西有这作用，若是自己煮，那就更好了，可以咸淡比较合理，整个的胶质的东西都能吃进去，很好的。
现在，我想接着来讲，茵陈五苓散证，茵陈五苓散证在18条上，实际上，我通过讲这个病例，已经把茵陈五苓散的主治证，和它的特征说出来了，我现在想说的是，18条叙述相当简略，就说：
“黄疸病，茵陈五苓散主之。”（一类）
它是治疗所有黄疸的主治方剂吗？显然不是，对于这种省文，还得是从方测证，从方测证的结果，就是属于湿重于热型，那就是说，不去考虑是谷疸、酒疸还是什么，就是黄疸，这个黄疸，就是狭义黄疸，也就是说，黄疸的辨证施治，第一，要分类型，根据不同类型，谷疸，昨天我们讲了它的命名，是饮食失节，饮食不洁所致，那么，本条这种黄疸病，它可以是饮食所伤，也可以是嗜酒等，各种原因造成的，它只要属于湿重于热型，都可以用茵陈五苓散，从方剂来看，大家看茵陈五苓散，茵陈蒿末10分，五苓散5分，是2：1的比例，是末加末，散剂服用，一次是服用方寸匕，一天三次，但是，我们临床现在是投的汤剂，因为末的加工，还得经过药局的同志帮忙，现在请大家注意，看“茵陈五苓散主之”，后面的小字，写的“一本”，就是指另一个版本，“云”什么呢？“茵陈汤及五苓散并主之”，那就是茵陈蒿汤加五苓散，像我刚才介绍那病例的时候，因为我考虑他还是湿热型，我怕桂枝助热，我就采取活血疏肝，用的郁金、姜黄，而没用桂枝，是这样的。如果原方，应该是桂枝化气，来帮助推动气化功能，使它利尿效果更好，这个湿重于热的问题，两种用法，我觉得，现在临床，尤其是到我们中医来看的，黄疸病病人，茵陈五苓散用的机会，比茵陈蒿汤更多，因为它治疗湿重于热型，为什么呢？热重于湿的黄好退，热邪重了，你一泄热，再加活血药，那黄退得快，容易一些，湿重于热才难愈，缠绵，所以，茵陈五苓散，我觉得到中医来用的机会很多，而且，从我们的观点上来说，黄疸都是由湿邪引起的，所以，叫作“无湿不作疸”，“无湿不成疸”，因此，茵陈五苓散，我认为是临床常用的方，可以在这个方的基础上进行加减，当然也应该明确，湿重于热型黄疸，和上次讲的茵陈蒿汤证，应该有什么区别，它应该属于阳黄范围内的，一定得是，阳黄范围内的湿重于热型，因此，它也应该具备，食难用饱，饱则发烦头眩，小便不利，或者小便黄赤等症，那么，对于偏于湿重的，它可能不那么黄，但是小便不通利，因此，它有黄，鉴别要点，就是这个黄色，它不像湿热型的那么鲜明，像橘子色，又不像阴黄那么晦暗，它稍微有些暗滞，为什么呢？湿、热两相比较，湿盛型，它的黄色有一种发暗的感觉，所以，我刚才说那位病人，我为什么拿不准呢？他到底是温重，还是热重？最后，我没用桂枝，就是这个问题。现在我临床已经体会，一定是湿重于热型的，用本方是肯定的，或介于阴黄、阳黄之间的，我认为，茵陈五苓散打底也是很好的，阴黄，它本来是应该用术、附类的药，你可以把茵陈五苓散中白术，变成焦白术，桂枝给它用上，那不也可以达到温的作用吗？所以，茵陈五苓散，对介于阴黄、阳黄之间的黄疸，你辨不清其属性的时候，这个方打底有把握性，你少开，下次再观察，证候上，我觉得就像书上讲的，它还应该见到，形寒、发热、恶心、纳呆、食少、便溏、小便不利，苔腻，但是不渴，这是湿重的原因，这是湿重于热的征象，湿重于热，这种类型的临床加减法，就是湿重难化的话，你一定要加上一些芳香化湿的药，芳香能够醒脾，有利于化除湿邪，这个时候，你可以在白术基础上，加点苍术，苍术、白术（为二术），苍术是燥湿以健脾，白术是健脾以祛湿，两相配伍效果很好，还有，就是像藿香、佩兰、白蔻等药，芳香化湿非常合理，还能够宣利气机，如果说胀满得厉害，那就是有食滞不化，那你就用一些行气消食的药，常用的，比方炒莱菔子，这个时候用非常有必要，可以用到25～30克，有的人愿用到一两，我认为，就得看体质，看证型，看他胀的程度，这里用莱菔子就比用厚朴强，用枳实，就是我那天讲的，枳实、白术这个“药对”，在这个时候可以用，枳实、白术行气滞，还有利于化饮，它（条文）说，“水饮所作”，证明它是既能化饮，又能行气，这时候，用于湿重于热的黄疸，枳实、白术算一个药对加进来，我认为，莱菔子、鸡内金都可以考虑的，再就是，比方说呃逆，或者是欲呕这种情况，可以加一些像青、陈皮、半夏，这样的药，如果腹胀得更重，你就可以考虑厚朴、大毛，再有，是木香，或者香附，刚才我说的郁金，如果有热，就是湿重，我们可把化湿药多用些，对有热，你还可以用川楝子，川楝子偏于凉性，有清热作用，也有报道，对于心源性的黄疸，可以加用热性药的炮附子，就是茵陈五苓散，加炮附子，加葶苈子，再有，像补气的党参，活血的丹参，“丹参一味功同四物”，所以，对于心源性的黄疸，一定要考虑到温阳、补气、活血，但是，请大家注意，党参和莱菔子不能同用，炒莱菔子能够降低，人参类药物的补益作用，刚才我讲，为了加强行气作用，选用莱菔子，但是，对于刚才说，要加用党参这样的补气药，不能和莱菔子配伍，不能在同一方中出现，好了，茵陈五苓散，是治疗黄疸的湿重于热型，和我前面讲，茵陈蒿汤是，治疗谷疸湿热两盛型，实际上，现在我们已经看到了，既然茵陈五苓散可以用于黄疸，那么，也不必去追究，茵陈蒿汤，是不是非得是治疗谷疸，黄疸，只要属于湿热两盛型，就可以用茵陈蒿汤。
下面，我们再讲原文里面，对酒疸的治法，我想把几条原文联合起来，一起来复习一下，把它横穿一下，也就是说，把这几个条文，有关酒疸的论述合在一起，这样对它整个治法，和代表方剂就比较清楚了，第2条，是我们昨天已经讲过的，包括酒疸的命名，是因为嗜酒过度伤中了，湿热内蕴，所以第2条讲，“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”，这里面，有“心中懊憹”为其主症，为什么要热，因为酒性助湿生热，湿热比较重，在心中，所以它有一种灼热感，是湿热上扰的结果，“懊憹而热”，“不能食，时欲吐”，这是热重于湿的现象，下面，我们再来看，第4条、第5条、第6条，这三个条文，4条：
“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”（三类）
昨天我们已经说过了，一定要有小便不利症，湿邪无从排泄，“心中热”，和“心中懊憹而热”一样，多出一个“足下热”来，我说，“心中热”是湿热上扰，“不能食，食欲吐”，是湿热中阻，湿热下注的话，就出现小便不利，足下热症，第5条讲到：
“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。”（三类）
“鼻燥”也是作为酒客，他本身湿热之体，也是湿热偏上鼻燥的，况且现在是酒黄疸的情况，“或无热，靖言了了”，有一部分病人，当这种湿热相对于轻减的时候，他不那么燥热，就是说，“心中懊燶而热”的症不那么明显，他状态上就比较平和，语言也不乱，所以，他这个热，不是心中热，也不是心中懊憹，而是仅仅见“鼻燥”，这和“靖言了了”，“或无热”之症可以证明，不是说他湿热解除了，而是相对来说湿热缓和，不那么严重，所以，就叫作“或无热，靖言了了”，“靖言了了”，是形容酒疸病人的状态，不那么闹、烦，但是，腹满依然存在，这是湿热内蕴的结果，湿热在中焦，在胃肠，他就不仅腹满，还有一种欲吐的感觉，“欲吐”，就标志着有一种向上欲出的趋势，所以，这讲了，“其脉浮者先吐之，沉弦者先下之”，这就是按照酒疸的一种特殊情况，他提出了两种治法，也是一种“因热利导”法，什么叫“因势利导”法？就是用药，要顺应机体抗邪的自然趋势，现在原文说“欲吐”，它要向上，“病在上者，因而越之”，因此，要用吐法，逐邪外出，它如果是“脉沉弦”，是表示在下，在胃肠，因此，用下法，关于怎么吐，怎么下，没有说出具体方剂，把酒疸的治法，提出吐法和下法两种，实际临床上，我们已经不用吐法，倒是我们方后的［附方］，有瓜蒂散搐鼻，我在开始讲第二篇湿病的时候，曾经给大家介绍过，就是把瓜蒂研成末，吹到鼻子边上，它可以诱导黄汁从鼻孔流出来，那可真是染衣，特别黄，那是像柏汁一样黄，如果说有一些女子倒经、逆经，是“红汗”，我觉得，这个鼻出黄汁，是不是“黄汗”之一？在黄疸病里面，它不是从肌肤出的汗，而是流出的汁像黄柏汁一样，我觉得，搐鼻法流出来的黄汁，颜色就是像黄柏汁一样，是不是也可以称之为吐法一种？或者也可以叫作，黄疸病所见的“黄汗”，仅仅是我个人的看法，提供参考。
那么，我们再来说第6条：
“酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。”（三类）
再一次强调吐法应用于欲吐者，病势向上者，一种“因势利导”法，15条，就是我们今天要重点讲的方证：
“酒黄疸，心中懊憹或热痛，梔子大黄汤主之。”（一类）
栀子大黄汤到底是下法，还是什么？吐法。我们可以用瓜蒂散来说明它，那么，栀子大黄汤，咱们需要分析它这个方证里面，应该包括哪些症？根据我把这几个条文，综合起来的内容，我认为，应当是三组症状，第一组症状，就是“心中懊憹而热”，“心中懊憹或热痛”，第15条强调的是，“心中懊憹或热痛”，第2条讲的“心中懊憹而热”，因此，按照第2条说“心中懊憹而热”，把15条，这个意思“或热痛”加上，包括第4条和第6条，又讲到“心中热”，它把病位确定在“心中”，临床上我们看，除了“心中”以外，也有包括心下胃，所以，病位偏上，首先确定，病位偏上，那么，不管是热，还是热痛，都是标志酒疸，它应该具备湿热上蒸的证候，就是酒疸为湿热伤中所致，那么湿热上蒸，则出现一种，烦热、郁闷不安的情况，这是第一组。
第二组症状，就是“不能食，食欲吐”，应该把“腹满”加上，因为它毕竟属于湿热为患的，“不能食，食欲吐”包括“腹满”，这就是因嗜酒过度，湿热伤中所致，湿热中阻，影响了什么呢？我昨天讲的，升清降浊的气机受阻了，浊气不能下行，胃气反而上逆了，所以，他（病人）就不能吃不说，总是时时泛呕，吐又吐不出来，所以，他非常懊憹，这是第二组症状。一定得有，偏于心下胃的那种不适感，才是“不能食，食欲吐”，包括“腹满”，是脘腹部的胀满，因为栀子大黄汤，它主治证的病位是偏上的，心中、心下的部位，应该是，脘腹部的胀满、不欲食、欲吐。
第三组症状，就是“小便不利，足下热”，我认为，这是湿热下流所致，不管是小便不利，还是足下热，都是因为影响到了，膀胱的气化，小便不利，嗜酒过度，湿热犯及全身了，我们现在说，湿热上蒸，或者说上扰，使之“心中懊憹而热”，“或热痛”、“心中热”，如果湿热中阻，他就“不欲食，食欲吐”，或者脘腹的胀满。湿热下注的话，就是“小便不利”，“足下热”，所以，酒疸是热化的一种表现，因此，是热重于湿型，原文强调的是酒疸热重于湿型，我觉得，这也就是，以阴黄、阳黄隶属关系能够明确，因都是属于湿热黄疸，故属于阳黄范围，若具体辨证的话，又有湿热两盛型，用茵陈蒿汤，现在告诉你的是，热重于湿型，用栀子大黄汤，湿重于热型，用茵陈五苓散。
好了，下面我们来看栀子大黄汤证，到底成没成实，栀子大黄汤，有栀子、豆豉，《伤寒论》的栀子豉汤，现在用在这里面，就是彻底散布热邪，来清心中之郁热，达到除烦的作用，栀子豉汤，就是清热除烦的作用，现在，大黄和枳实配合，到底是清胃的积滞，还是清肠的积滞呢？如果大黄和枳实配伍，实际上，不仅对中焦的胃，对肠的实邪，也能够祛除，所以，是清除胃肠积滞，为了和下面要讲的，大黄硝石汤证区别开来，我们认为，栀子大黄汤证的病位还是偏上，是在心中和心下，在胃，比较合理，所以，用下法，说是下法，但是，我们这个方子，仅仅是除胃肠之积滞，作用力比较轻，重点，栀子大黄汤，是泄热除烦的作用，清泄之中为了解决除烦的问题，当然也必须得解决，心中懊憹而热或热痛，在中焦的不欲食，腹满欲吐，加上小便不利和足下热，关于大便燥没燥结，我认为，热重于湿，它可能大便有干的情况，有难的情况，不一定像大黄硝石汤证所说的，那种大便燥结的情况，在用量上，请大家注意，茵陈蒿汤的用量上有个变化，就是说，茵陈蒿汤是以茵陈蒿为主药，而且量很大，六两为主药的茵陈蒿汤，这里面，去掉了茵陈蒿的，清利湿热，退黄的作用，栀子和它的用量完全一样，都是14枚，变成栀子为主药，量是相同的，你们看出，两方在作用力上是有很大差异的，大黄在茵陈蒿汤里面是二两，现在减半，所以，大黄，你说是泻下作用，还是泄热作用呢？我认为，它是配合栀子，泄热力强于泻下力，枳实配大黄，可以有泻下积滞的作用，但是，力量很轻微，豆豉是配合栀子除烦，这是在方解上，是用栀子14枚，配豆豉一升来解决清热除烦的作用，清热除烦，就能解决主症心中懊憹而热，心中懊憹或热痛，或心中热，这是主症。关于大黄用一两，而且配枳实5枚，这是不变的，所以，这个功效我们给归纳，栀子大黄汤，泄热清心除烦，重在除烦，酒疸的问题讲到这，关于它的病位，我强调的是偏上，在心中、心下胃。
下面，再要讲大黄硝石汤证，第19条，这就是热盛里实证了，和我刚才说的，栀子大黄汤证有别，热盛里实的黄疸，不强调是谷疸、酒疸等，就是黄疸热盛里实：
“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”（二类）
这个条文辨证的要点，或者说它作为一个结论，就是大黄硝石汤所主的，是“表和里实”，这个里实的病位是哪里呢？从方测证，包括它条文所说的“腹满”，腹满，它有里实，当然得具备实热证腹满，那种拒按，按之痛剧，这些情况应该具备的，小便不利也是，它发生黄疸的主要原因，为什么要说“赤”？强调“赤”，实际我们说，黄赤是热盛的一种标志，它现在是热盛，同时又有里实，因此，它就是里热偏盛，而且是有结实的情况，所以，方中有硝、黄，有承气法里的硝、黄组合，是各四两，在《伤寒论》里面，我们学过栀子柏皮汤，这里把栀子和黄柏加进来，显而易见，适合于阳黄，湿热黄疸里面的热盛，而且里实。关于“自汗出”的问题，不是表虚自汗出，已经强调了，是热盛，不是一般的热盛，从方测证已经看出来了，即有承气法里的硝、黄，又有栀子柏皮汤，清利湿热退黄的组合，自汗出一定是里热壅盛，迫汗而出，所以，我说在病机上，一定要归纳为热盛里实的黄疸，病位，它应该是偏于中下，偏于中下，就是肠，而且这个证的表现，在病情上更为急重，因此，也有“急下”之义，那么，如果是这四方证，进行比较的话，我们用一个表格，来给大家作一下比较，同样都是湿热发黄，四方证如何鉴别？从这么几个方面进行比较：（见附件）
下面，我把有关湿热发黄，也就是后世归纳的，属于阳黄，范围里面的汤证作以比较，我们不拘泥于原文所提的茵陈蒿汤，非得是治疗谷疸，栀子大黄汤是治疗酒疸，茵陈五苓散和大黄硝石汤，是治疗黄疸，总的来说，凡属于湿热发黄，阳黄范畴的均包括在内，在证型上，茵陈蒿汤是湿热两盛型，在主症上，表现为寒热不食，食即头眩，心胸不安，腹满，小便黄赤，包括原来说小便不通，都是这个意思，为了强调湿热为患，“身体尽黄，色鲜明”，这是我把一些有关条文，给大家重新组合，这样的一个主症。在病位上，它和茵陈五苓散证病位，同在大腹，有的强调在中焦，我认为，如果和栀子大黄汤证比较，它应该偏于在肠。在治法上，清热利湿退黄。组成，茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两，为什么我一定要写上这量呢？就是为了帮助本科生记忆，一定要记住茵陈蒿汤的组成，“茵陈栀子大黄入”，这个比例，以经方给你提供的，到临证使用的时候，要进行具体问题具体分析。
茵节五苓散证是湿重于热型，症见纳呆便溏，不渴，小便不利，苔白腻，黄色暗滞，我特别讲了，是湿重于热的表现，在小便不利的问题上，它也显得尿比较多，但是不畅，苔是白腻。病位是和茵陈蒿汤证相同，在作用力上，是以利湿为主，利湿清热退黄。组成，茵陈末和五苓散相加，也可以茵陈蒿汤，与五苓散方两方合用，都叫作茵陈五苓散。
栀子大黄汤证，属热重于湿，它表现为心中懊憹而热，或热痛，大便干，小便黄赤，黄色鲜明。病位在心中、心下，或者说胃。功效泄热清心除烦，重在除烦，栀子十四枚，不变，大黄用量减半，一两，就是和茵陈蒿汤比较的，枳实五枚，豆豉一升，这里含了栀子鼓汤的，除烦作用，清热除烦，又有大黄和枳实的清泄作用。
大黄硝石汤证，是属于热盛里实，它表现为小便短赤，大便干结，或者发热，这个“汗出”，我为什么用个括号呢？就是让大家理解，不是那种表虚自汗，原文所说的汗出，正是里热逼迫汗出的表现，发黄颜色鲜明，病位在中下，这也证明它病情比较急重，要通腑泄热退黄。组成，我为了帮助记忆，归纳为承气汤之半，硝、黄合用，再合《伤寒论》的，栀子柏皮汤，用量都是1：1，全四两，然后，栀子是用到十五枚，这个（前两方）栀子都是十四枚，从量上、组合上，也能看出病情的急重性。
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