上周收治的两位患者，可以说非常具有代表性：一位是心电图正常，患者说没事，我说有问题，结果检查确实心血管狭窄95%！另一位心电图提示心肌缺血，我说没问题，结果检查确实心血管正常。
那么为什么心电图检查和最终的真实结果不一样呢？是心电图不准确吗？那么为什么医生还给患者做心电图？如何才能准确地判断冠心病，心血管狭窄，以及心肌梗死呢？
病例1：57岁，张先生
张先生，做了心电图正常，但是还是不舒服，于是找到我，经过详细询问后，给出判断，属于典型的心绞痛，必须住院检查治疗。当时张先生还半信半疑，觉得我在忽悠，但张先生确实反复难受，于是就勉强住院了。造影检查心脏大血管狭窄95%，已经非常严重的狭窄，后植入支架一枚，出手术的时候，张先生一直给我竖大拇指！
张先生的心电图之所以正常，那是因为张先生做心电图的时候，正好没有发作不舒服，那么这时候做心电图大部分情况下都是正常的。可是心电图正常并不能排除心脏病，尤其张先生最近发作性胸痛，每次5分钟左右，同时伴随胸闷憋气出汗，休息的时候就会发作，最近不敢上楼，不敢走快，一走快一上楼就会加重胸痛。这属于典型的不稳定性心绞痛，如果不积极正规治疗，会有心肌梗死风险以及猝死风险。
后来的造影也证实我的初步诊断，所以说心电图正常并不能排除心脏病，必须结合患者的症状。
病例2：45岁，陈女士
陈女士，做完心电图，有人告诉她是心肌缺血，开了好多药，陈女士非常担心，后托人找到我，我经过详细询问，告诉她没有冠心病心肌缺血，放心吧。可是陈女士还是非常担心，因为有人非常笃定地告诉她就是冠心病心肌缺血，最近她都睡不着吃不下，听人说做造影能查清楚，要求住院造影。我说没必要，但陈女士执意住院造影，最后没办法还是住院了。
造影检查结果显示心脏血管完全正常，没有狭窄，排除冠心病。这下陈女士才放心，把所有的药物停掉，说自己这下可以好好吃饭，好好睡觉了。
陈女士没有典型的胸痛或胸闷等等心绞痛的表现，只是偶尔有点后背针刺样疼痛，每次1秒钟。这肯定不是心肌缺血冠心病等表现，一般都属于神经性。但她做完心电图提示心肌缺血，于是有人就借题发挥告诉她是心肌缺血冠心病，让她吃药。
心电图就算是有所谓的心肌缺血的表现，也不能根据单纯一份心电图就诊断冠心病。必须结合患者的症状以及病史，高危因素，以及多次心电图的比较。多次给陈女士复查心电图并没有动态变化，且陈女士没有心绞痛的表现，没有三高以及抽烟酗酒肥胖等等高危因素。那么就可以排除冠心病，就算不放心，也不用直接做造影，可以做一个运动试验，或冠脉CT就能确诊，而不需要直接造影。
但有人打着造影是冠心病诊断的金标准而滥用造影，这样不合适，因为造影是有创检查，有风险。
医生如何判断冠心病或心肌梗死？
一个心血管医生，要诊断冠心病或心肌梗死，首先是要看症状，比如有没有心绞痛的表现，如果有典型的心绞痛表现，那么基本上就可以初步诊断冠心病心绞痛了。
如果要进一步确诊，可以做运动试验、冠脉CT或冠脉造影检查。
但如果症状不典型，那么可以直接做运动试验或冠脉CT检查，而不一定做心脏造影；如果是非常典型的冠心病，可以直接做造影，因为造影的同时不但能发现问题还能解决问题。
至于心肌梗死的诊断，一般是3个因素满足2个就能诊断：
持续超过15分钟的心绞痛症状；
心电图有典型的ST段抬高；
肌钙蛋白或心肌酶升高。
也就是这3条符合2条就能诊断心肌梗死。
总之，心电图检查是服务于医生和患者，是要医生结合患者的具体情况，综合判断才能诊断有没有冠心病，而不是单纯靠一份心电图就确诊或否定冠心病！
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