姓名：
性别：口男 口女
岀生年月：
学校名称：
系：
班级：
身份证号：
在学校驻地居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离开学校驻地：口是□否 （若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
口飞机（班次： ）
口火车（车次： ）
口汽车（发车时间： ）
口自驾（车牌号： ）
□其他□其他
返程是否经过湖北： 口是，具体地点为：
□否
同行人姓名及
实测体温： °C
近14日内有无以下情况：
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛D关节痛口气促 口腹泻口无上述异常症状
本人抵达学校驻地前14天：
口居住/途径湖北省（尤其武汉市）（日期：），或赴湖北省（尤其武汉市）旅游（日期： ）
口近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
口近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
口居住/途径外地（除湖北省）（日期： ），或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）
□其他特别情况（日期： ）
口无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实由本人承担由此引起的一切后果和法律责任。
开学返校报到时，交回各班班主任。
学生签字：
家长签字：
日期：
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