文章来源： 中华结核和呼吸杂志,2020,43(08): 681-684
DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20191231-00868
作者：刘容 潘志杰
单位：浙江大学医学院附属第一医院
摘要
侵袭性肺部曲霉感染是重症流感后常见的并发症之一。近年来发现，流感相关性曲霉感染患者的临床症状较重，易误诊或漏诊，病死率高，发病机制尚未完全阐明。现将其流行病学、高危因素、发病机制及诊治现状综述如下。
侵袭性肺部曲霉感染（invasive pulmonary aspergillosis, IPA）好发于免疫功能缺陷的患者，如化疗后持续性粒细胞缺乏、接受造血干细胞移植等患者，常危及生命且病死率高[1]。近年来文献报道，流感是侵袭性肺部曲霉感染的独立危险因素之一[2,3]。
1952年文献报道了第1例流感相关性曲霉感染（influenza-associated aspergillosis，IAA）的病例，患者为没有基础疾病的51岁女性，死亡后尸检在左肺中发现曲霉丝[4]，之后有类似的病例陆续被报道，直到2009年甲型H1N1流感暴发后才得到广泛的关注[5]。学者们认为一方面可能与甲型H1N1流感病毒对呼吸道黏膜的破坏严重，从而导致真菌感染的可能性增加有关；另一方面，治疗重症流感肺炎时全身糖皮质激素的应用增加了机体对真菌感染的易感性[5]，同时，随着肺部真菌感染诊断技术和方法的进展，IAA的诊断率也明显提高[6]，临床医生对IAA有了更加深入的认识。
一、IAA的流行病学
Garcia-Vidal等[7]报道在57例因感染甲型H1N1流感而入院的严重免疫抑制患者（急性粒细胞性白血病化疗或实体器官移植）中5例并发曲霉感染，强调流感病毒性肺炎后继发曲霉感染是一种危及生命的并发症，且发病率不低，值得重视[8]。Wauters等[9]对比利时2个中心共40例入住ICU的甲型H1N1流感患者的资料进行回顾性分析后发现，IAA的发生率高达23%，明显高于此前报道的1.6%~1.8%[10,11]，同时指出IAA发生率较高的原因可能与患者病情更重、入住ICU之前接受了大量糖皮质激素有关，检测方法采用了BALF培养、血清及BALF中半乳糖甘露聚糖（galactomannan,GM）试验等方法[9]。Martin-Loeches等[12]发现，IAA组与非IAA组的病死率比较差异无统计学意义（33%，29%, P=0.80），部分患者可能仅为定植而并非真正的感染，存在过度诊断的可能；在对2 901例重症流感患者多中心临床数据的分析结果显示IAA的发生率仍为1.2%[13]。
近年来越来越多的研究结果显示IAA的发生率增高。荷兰2015—2016年流感季的回顾性研究结果显示，入住ICU的144例患者中IAA的发生率为16%，病死率为61%[14]，高于文献报道的47%的病死率[15]。2017年Ku等[16]发现重症流感后曲霉感染的发生率为17%，病死率远高于其他感染（66.7%，23.7%, P=0.001），强调应对重症流感后的IAA给予特别的重视和关注；同时还观察到PM2.5与IAA有一定的相关性，流感季PM2.5水平增高时大气中曲霉孢子的含量也会显著增加[17]。2018年来自荷兰和比利时7个中心的研究，通过多因素分析证实了流感是IPA的独立危险因素，432例重症流感患者中，83例（19%）在入住ICU 3 d后发生了侵袭性曲霉感染，甲型与乙型流感患者IAA的发生率没有显著差别[18]，但免疫抑制与非免疫抑制的患者存在明显差异（32%，14%）[18]。文献报道40例经组织活检证实的IAA患者中，19例经尸检证实，总病死率（73例）为57%[5],提示如果缺乏组织学诊断方法，IAA有50%左右的患者可能会漏诊，不同的诊断方法明显影响了IAA的真实发生率。
目前我国尚未发表IAA相关的临床研究数据，2017年国家甲型H1N1流感临床研究组发布的数据具有一定的参考价值和指导意义，该报告中共纳入我国大陆424家医院的2 146例重症流感患者，其中28例（1.3%）发生IAA [19]，IAA发生率低于多数国外文献报道的结果。
二、IAA的高危因素
2018年《Lancet》发表的荷兰和比利时的多中心研究是迄今为止样本量最大的IAA队列研究。该研究通过二元逻辑回归分析证实了流感是IPA的独立危险因素，非流感肺炎IPA的发生率为5%，IAA的发生率高达14%[18]。IAA的危险因素还包括：入住ICU前4周内使用过糖皮质激素、入住ICU时APACHE Ⅱ评分高及男性[18]。该研究中，IAA患者APACHE Ⅱ评分平均值高于重症流感无曲霉感染的患者（25，22，P=0.005），这意味着患者的病情越重，发生IAA的风险越大，且男性与IAA发生相关[18]。2012年Wauters等[9]通过多因素回归分析发现男性是IAA的高危因素，流感后IPA组男性占89%，非IPA组男性占48%（P=0.03）。但也有文献报道临床诊断IPA的患者与非曲霉感染的患者相比，男女比例差异无统计学意义（P=0.316）[16]，因而性别是否与IAA发病相关仍需探讨。该研究结果还提示入住ICU前4周糖皮质激素的使用是IAA发生的危险因素[18]，但这一结论尚无定论。另有研究结果显示，IAA组与非IAA组相比，不同时段、不同剂量糖皮质激素的使用均没有明显的差异[16]，糖皮质激素常用于病情较重的患者，如脓毒血症、机械通气合并慢阻肺等基础疾病的患者[20]。支持糖皮质激素是IAA高危因素的研究中，糖皮质激素的使用量也不同，Martin-Loeches等[11]给予ICU患者甲泼尼龙的剂量>24 mg/d或泼尼松>30 mg/d；韩国学者的研究中，泼尼松的用量≥15 mg/d[10]；Wauters等[9]的研究中只提及入住ICU前7天是否使用糖皮质激素，但未说明剂量。
三、IAA的发病机制
流感病毒会破坏呼吸道上皮细胞防御机制[21]，损伤气道柱状纤毛上皮细胞导致其坏死，并且累及到终末细支气管和肺泡。流感病毒感染5 d后，出现基底膜细胞增生，但此时增生的细胞是没有纤毛的鳞状上皮，机体缺乏纤毛的清除功能而对其他的病原体易感[21]。重症流感后发生的严重呼吸窘迫综合征会导致严重的肺组织结构破坏，为曲霉定植及菌丝生长提供了局部理想的微环境，也进一步增加了曲霉感染的可能性[22]。
另外，流感病毒会抑制局部巨噬细胞、自然杀伤细胞的功能及其相关细胞因子的表达，导致宿主免疫功能缺陷。流感病毒感染会导致Th1/Th2的失衡、血浆中IL-10水平上升且持续时间延长,抑制巨噬细胞活性，使曲霉感染的风险增加[15]。
动物实验结果证实，CD4 细胞的减少会通过干扰素-γ依赖的方式抑制中性粒细胞的功能，导致菌血症高发[23]。B细胞功能缺陷同样可以通过减少炎症因子和趋化因子的表达抑制中性粒细胞活化，从而影响细菌的清除。近年来研究发现，IAA患者可出现淋巴细胞减少[24]。淋巴细胞除了可促进吞噬细胞的募集，还可影响中性粒细胞和巨噬细胞的活化和功能，淋巴细胞的减少是重症流感住院患者发生院内继发感染的独立危险因素，流感病毒还可通过Ⅰ型干扰素抑制IL-17的表达，减少中性粒细胞的募集，导致曲霉感染的风险增加[19]。
四、IAA的临床诊治进展
（一）诊断进展
文献报道68例重症流感患者从诊断流感到诊断IAA的时间平均为5.5 d（5~29 d）[15]。2017年荷兰学者发现死亡患者从诊断流感至IAA的平均时间为9 d，而存活患者平均为2 d[14]，这进一步提示及时确诊和干预对患者的预后有重要意义，是降低病死率的关键。当流感患者出现呼吸系统症状的恶化，尤其是在病情好转后再次恶化时，应警惕是否存在IAA[7]，应尽早行胸部CT或气管镜检查，早期诊断、早期治疗，以改善患者的预后。
对于重症患者来说，由于考虑到呼吸系统并发症和出血的风险，肺活检困难，故病理学证据很难获得[5]。重症流感患者继发IPA的影像学表现多为非特异性，缺乏晕征、新月征及空洞等典型的影像学特征[16]。多种微生物学方法包括下呼吸道标本培养、血清GM试验均是有效的诊断方法。呼吸道标本分离到曲霉或血清、BALF的GM试验阳性对于IAA患者的早期诊断是非常有效的方法。对于重症流感患者下呼吸道标本中分离到曲霉时可能提示感染，不能简单地认定为污染或定植[15]。流感患者大部分表现为非粒细胞缺乏，血清GM试验阳性率（64%~71%）低于BALF的GM试验（94%）和曲霉培养的阳性率（78%）[5,25]，因此BALF GM试验阳性可辅助诊断。2017年荷兰研究中认为流感诊断后3周内，BALF的GM值>1或血清GM值>0.5可作为诊断IAA的依据[14]，也有学者认为0.6可作为GM值的有效折点[16]，但关于GM试验的界值尚无公认的数值。未来可能会有更多的检测方法用于临床快速诊断，如侧流免疫层析装置等[5]。
（二）治疗进展
延迟抗真菌治疗可能导致患者预后不佳，与起始抗真菌药物种类的选择比较，及时给予抗真菌药物治疗对于改善患者的预后更为重要[18,26]。目前对于IAA患者的单药治疗及联合治疗均有报道。在单药治疗的给药方案中，最常用的抗真菌药物为伏立康唑、两性霉素B或两性霉素B脂质体、棘白菌素类等[15,24]。欧美国家的指南中均推荐伏立康唑为首选药物，重症患者推荐静脉给药[27,28,29]。临床研究结果显示伏立康唑总体生存率优于两性霉素B，两性霉素B及其脂质体作为经典的治疗药物目前用于肝功能不全或怀疑或证实为唑类药物耐药的患者。伏立康唑的缺点是神经毒性、肝毒性以及与其他药物之间的相互作用，由于其非线性的药代动力学特点，需要进行治疗性药物浓度监测[28]，将药物治疗浓度控制在2~5.5 mg/L。对使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）的患者，ECMO可改变药物浓度，影响伏立康唑的清除率[30,31]。新型三唑类抗真菌药物艾沙康唑的半衰期比伏立康唑长，安全性更好，抗真菌谱更广（能覆盖毛霉)[32,33]。尽管艾沙康唑与伏立康唑的治疗推荐证据水平相同[28,29]，但仍需要更多的临床数据证实其安全性和有效性。目前，泊沙康唑尚未推荐用于重症流感患者合并真菌感染的治疗。
在有报道唑类耐药的地区，建议进行菌株耐药性的检测。目前有2种商品化的试剂盒Mycogenie和Aspergenius可对临床样本进行PCR耐药位点的检测，可检测1~2个常见的耐药位点，用时短且敏感度较高，但缺陷是其他突变位点无法检测[5]。在唑类药物耐药率为10%以上的地区，初始治疗推荐伏立康唑和棘白菌素联合或单用两性霉素B脂质体；初始治疗失败的曲霉挽救性治疗推荐联合给药[28]。
重症流感作为IPA的独立危险因素，两者之间的关系仍有许多需要研究的方面，临床工作中应关注和高度警惕IAA。IAA的发生率存在较大差异，可能是各研究纳入患者基线情况的不同及IAA临床诊断标准存在较大区别。寻找更为合适的诊断方法和标准成为亟需解决的问题。同时，目前研究中的IAA主要来自甲型H1N1流感，需要对其他类型流感（如H3N2、H5N1、H7N9及B型等）后的IAA进行探讨。希望未来有更多的研究探讨与IAA相关的危险因素、致病机制、诊断标准及治疗方案，为临床工作提供新的思路和参考依据。
参考文献（略）
,
