温热疗法是热或冷治疗应用的总称。在物理康复中，热和冷被用作软组织和肌肉骨骼损伤治疗中的表面治疗剂，以促进运动的最终治疗形式。
温热疗法在物理康复中的主要作用物理康复包括通过物理、电气和热治疗的组合，使患者恢复到最高的生活质量和功能。浅表热模式通常是康复治疗计划中使用的首要措施之一。温热疗法的作用是减少炎症，减轻副作用，减少运动前后的疼痛。如果使用得当，温热疗法可以让患者在康复期之前、期间和之后进行更高质量的运动。
急性和慢性炎症在选择浅表温热疗法时，了解正在治疗的组织炎症的阶段是很重要的。炎症对身体的保护和愈合至关重要，但如果不加以治疗，可能会对组织和器官造成长期的有害影响。炎症的两个阶段是急性和慢性（方框1）。这两种类型都会引起疼痛，并且会极大地影响患者参与涉及任何活动范围的锻炼的能力，从而否定了改善生活质量和功能的主要目标。
急性炎症发生在受伤后，随后立即释放化学介质，引发微循环变化，提醒免疫系统将更多的白细胞和液体(血流)送到受影响的区域。这种反应导致循环障碍和继发性肌肉痉挛，从而导致发红、肿胀、水肿和疼痛(图1)。急性炎症期可持续数天，然后与亚急性炎症重叠，亚急性炎症可持续2至6周，然后炎症变为慢性。
图1.胫骨平台整平截骨术后急性炎症的犬患者。
慢性炎症是一种持续数月至数年的缓慢、长期或长时间的炎症，如果不及时治疗，几乎没有生理生存优势。在慢性炎症中，急性炎症引起的白细胞和血管液的增加持续超过预期的愈合时间，并开始引起有害的组织变化(图2)。中性粒细胞开始被增多的原发炎症细胞(巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞)所取代，这会导致进一步破坏健康组织和修复能力，导致组织和/或器官的永久性损伤和持续疼痛。
图2.因不能行走而接受远端肢体慢性水肿热疗的犬患者。
对温热疗法的生理反应冷疗(低温疗法)和热疗对身体的影响各不相同(方框2和3)。通过刺激外周神经受体，热和冷改变组织温度，导致局部循环的改变，并促进组织中的积极生物化学反应。热和冷的影响包括血流、组织代谢、炎症特性和结缔组织特性的变化。
温热疗法以3种主要方式影响组织:改变血流、减轻疼痛和改变组织代谢。这三种效应都是相互关联的。
血流变化血流的变化是由血管收缩或血管舒张引起的，并影响组织愈合。
冷冻治疗过程中发生的血管收缩减少了急性炎症期的出血和水肿形成。热疗过程中发生的血管舒张通过帮助清除组织代谢物和提高代谢率，在亚急性和慢性炎症阶段支持组织，从而加速组织愈合和保护。血流的这些变化在组织中引发连锁反应，导致疼痛减轻和组织代谢的变化。
疼痛减轻温热疗法主要通过所谓的疼痛门控理论来减轻疼痛。疼痛路径包括3种不同的神经路径，从刺激感觉伤害感受器（一种位于皮肤、肌肉、关节、骨骼和内脏中的疼痛感受器）开始，继续向脊髓背角（DHSC）传递疼痛，并在大脑中结束。门控制理论本质上解释了这种途径如何被2种或多种受体“阻断”。
在温热疗法的情况下，疼痛通路中涉及的受体是伤害感受器、温度感受器和机械感受器。用于“关闭门”的接收器的类型取决于所使用的浅表温热疗法。例如，疼痛刺激(例如，损伤引起的炎症)导致伤害感受器通过无髓鞘和薄髓鞘神经元(分别为C纤维和A-δ纤维)向DHSC传递疼痛信号。一旦进入DHSC，疼痛信号就与通向脑干的第二条神经元通路形成突触，然后再到达最后一条通路，到达大脑。热或冷的应用刺激热感受器和/或机械感受器(触觉感受器，如高髓鞘A-β纤维)，它们使用不同的神经元通路，也通过DHSC向大脑发送信号。这些信号刺激中间神经元，然后这些中间神经元将抑制物质，如γ-氨基丁酸(GABA)发送到突触，并在通往大脑的路上阻断伤害性信号，从而帮助关闭大门。
疼痛的门控理论也可以帮助解释局部加热时的疼痛管理。局部热疗能增加神经传导速度，但这些效应的临床意义还不清楚。在门控理论中，热受体特异性地靶向并增加大的非伤害性A-β纤维的激活，以阻断A-δ和C纤维携带的疼痛信号向大脑的传递。
组织变化组织代谢是指将能量和氧气输送到组织的细胞的合成代谢(建立)和分解代谢(分解)活动的平衡。低温疗法降低了代谢效应的速率，减缓了炎症介质的递送并减少了组胺的释放，从而导致更少的组织损伤。当热疗应用于皮肤时，皮肤热感受器释放化学介质(组胺、前列腺素和缓激肽)，这导致分解代谢率、毛细血管渗透性、淋巴和血流(血管舒张)增加。
热疗具有减少组织僵硬或挛缩的重要生理益处。局部组织的加热降低了肌梭的活动并缓解了肌肉的局部缺血，局部缺血是由慢性肌肉收缩引起的血液供应不足所导致的状况。缓解局部缺血导致肌肉痉挛减少、组织延展性增加和肌肉松弛。这种局部效应对于兽医护士执行手动治疗技术(如被动活动范围或治疗性按摩)非常重要，因为它可以放松肌肉，使治疗师可以用较小的力更大程度地拉伸患者的肌肉，并降低组织损伤的风险。运动前加热还有助于患者保持关节活动范围的改善，即使在组织冷却后也是如此。
决定使用哪种疗法一旦温热疗法效果背后的生理学被理解，热疗的应用就可以被探索。浅表温热疗法有一系列的用途和多种应用方法。在决定冷疗法或热疗法对特定患者是否有益时，有3个主要问题要问:
- 正在治疗什么情况(如受伤、手术)？
- 受伤、手术或病情的预期愈合时间是多少？
- 患者是否有与此损伤、手术或病情相关的继发性合并症？
正在治疗的疾病、它位于何处以及它何时发生将决定在何处需要何种治疗。因此，向临床医生提出“什么和在哪里”的问题是很重要的，因为这些问题可以让他们了解患者的状况以及已经采取或正在采取的治疗措施。该信息对于选择使用哪种浅表温热疗法以及如何最好地促进应用以实现最佳效果是至关重要的。在急性炎症期，冷冻治疗是必要的；在亚急性或慢性炎症期，温热疗法是必要的(方框4)。低温疗法也可以在运动后使用，以减轻不利的副作用，减少急性疼痛和炎症。
一般来说，低温疗法只应在急性损伤后的前24至72小时内或存在急性炎症时使用。只有在亚急性和慢性炎症期(例如，不早于受伤后48小时)或出现僵硬或挛缩引起的疼痛时，才能使用热疗方法。
作为一项安全预防措施，兽医护士应始终询问主人和/或临床医生是否有任何继发性情况。与康复中使用的任何疗法一样，冷和热疗法都有相关的顾虑和禁忌症。即使治疗是局部的，也应了解患者的整个病史，包括继发性情况，以降低温热疗法不良反应的风险。
温热疗法的注意事项和禁忌症低温疗法低温疗法的注意事项和禁忌症包括热感觉改变的潜在原因，如冻伤或冻伤史、全身性血管损伤、体温调节系统不足(如非常年轻或年老的患者)以及麻醉、神经病变或其他原因引起的感觉减弱或缺失。在应用低温疗法之前，应检查组织感觉的水平，并应采取特殊的预防措施，以避免出现发红、烧伤、结痂或伤口的区域，因为这些位置的冷感觉可能会改变。
应用的区域应该是干净的，并且当处理手术后的部位时，应该在皮肤和低温治疗剂之间放置保护屏障，例如薄毛巾，以避免感染(图3)。低温治疗应用5分钟后，应检查患者皮肤的发红或发白区域，以确保没有持续损伤。
图3.尿垫包着的碎冰袋，用于冷疗期间的皮肤保护。
治疗师应该特别注意小的、非常年轻的或年老的患者以及在低温治疗应用前刚做完手术的患者的基线温度。这些患者可能无法在整个10至20分钟的应用期内接受低温治疗，或者可能由于麻醉/手术而体温过低。如果手术后体温过低，建议等到患者的基线体温稳定后再进行低温治疗。如果患者很小、很年轻或很老，治疗师应该在整个治疗过程中继续检查患者是否有体温过低的迹象，因为这些患者可能很难调节体温。
热疗法在炎症期或愈合过程中过早应用热疗可能导致对组织有害的炎症增加，促进对软骨有害的酶活性(胶原酶和明胶酶)，并增加局部组织代谢。由于热敷能使血管扩张，在对出血性疾病患者进行局部热敷时，应采取特殊的预防措施。其他可能是热疗禁忌症的情况包括妊娠、急性炎症期、发热、心功能不全(例如，心血管和呼吸储备下降的老年患者)、恶性肿瘤和体温调节不良。
在热疗过程中，应密切监测患者的皮肤，每隔几分钟检查一次是否有损伤，并且应在热疗设备和皮肤之间设置屏障，以避免烧伤。切勿将电热垫放在患者上方或下方，尤其是在患者处于镇静或麻醉状态或表面皮肤感觉减弱的情况下，因为这会增加烧伤的风险。
温热疗法的应用用于应用浅表温热疗法的设备有各种形状、尺寸和类型(方框5)。热敷和冷敷是非常方便的治疗选择，通常容易获得、容易使用且安全(图4)。在决定使用哪种应用介质时，必须考虑患者的体型、接受治疗的部位以及患者对治疗的耐受性，以获得最佳治疗效果。
图4.热凝胶包或冷凝胶包的示例。
根据组织愈合的阶段、组织面积的大小、所需的穿透深度和生理目标来选择应用方法。当达到预期的治疗目标时，可能需要改变治疗方式。例如，低温疗法可用于胫骨平台截骨术后恢复的患者的急性炎症期。48至72小时后，增殖性亚急性和慢性炎症期开始，这改变了组织愈合过程的状态，使热疗成为首选方式。在每次应用低温疗法或热疗法时，随着组织状态的变化，以预定的时间间隔对患者进行彻底的重新评估是很重要的。
局部低温疗法冷敷可以根据患者的不同部位进行操作，可重复使用，并有多种尺寸。它们的应用会引起局部组织的积极变化，对周围组织的副作用最小，根据治疗持续时间和应用方法，其影响可达到约1至2厘米的组织深度。
冷包很容易用许多诊所手边的物品制作，例如放在塑料袋里的碎冰(图5)，冷冻凝胶包，水-酒精冰沙。对于冰按摩，水可以冻在纸杯或塑料杯里。市面上也有可重复使用的特殊杯子，其优点是比纸杯更厚，使敷袋在治疗师手中不那么冷，并减缓敷冰过程中的融化速度。
图5.半椎板切除术后接受急性炎症碎冰冷疗的犬患者。
冷敷应用的治疗时间通常为10至20分钟，在受伤或手术后立即开始；在整个急性疼痛和炎症期间(通常长达72小时)，可以每2至4小时重复这种应用。冷冻治疗包的应用不应超过30分钟，因为局部低温会损害组织，并导致不必要的局部血管扩张和水肿形成。然而，冰浴按摩治疗时间通常只有5到10分钟。治疗区域更快地变得略微发红和麻木，并且冰杯的直接压力和按摩作用改变了局部血液流动以到达增加的组织深度，如果长时间应用，增加了组织损伤的风险。
冷压缩装置是理想的治疗在术后愈合的急性阶段，以帮助减少疼痛和肿胀。这些装置通常包括一个充气包裹，里面有冷袋或冷水循环，以及一个泵，在处理过程中调节压力(图6)。通过包裹循环的水的温度可以设置在35°F到50°F(2°C到10°C)之间，在程序设置中可以选择不同的处理周期时间。商业压缩装置通常有专门设计的贴膜，适合动物和可编程设置的患者或条件，需要适度的资金投入。
图6.用冷压缩装置治疗急性炎症的犬类患者。
局部热疗治疗用的热敷包可以用温水浸泡毛巾，然后把它放在塑料袋里;用微波炉加热装着干米、碎玉米或豆子的布袋;或者微波凝胶包。热包疗法的治疗时间一般在15 - 20分钟之间，最长治疗时间为30分钟，这取决于损伤的严重程度、位置和治疗的组织愈合阶段。热敷在其他体育锻炼如关节活动度锻炼、拉伸或按摩之前或期间效果最好。热疗法只应在亚急性和慢性炎症阶段应用，且不应早于受伤或手术后48小时。
浸浴疗法除了局部组织应用外，水浴和漩涡也是实现热疗和冷疗积极效果的好方法。与产生局部组织变化的冷热包不同，水浴和漩涡疗法可以通过浸泡影响身体的大部分或整个身体。
在冷水浸泡过程中，患者站立，只有受影响的肢体或目标组织在水中。这种类型的冷却导致组织温度的最大降低。典型的水温范围从35°F到60°F(2°C到16°C)，处理时间为10到20分钟。根据患者的依从性，冷浸疗法可能难以实施，如果患者有任何伤口，则不应实施冷浸疗法，因为它可能增加感染的风险或延迟愈合。
温水疗法是一种对组织进行表面加热的好方法。温水漩涡特别有助于其对浸没组织的静水压力效应，导致淋巴和静脉流量增加，这可能导致水肿减少，并促进运动中产生的乳酸的清除。漩涡也有利于慢性炎症患者，如骨关节炎，因为身体的多个部位可以同时治疗（图7）。水温通常在80°F至95°F（27°C至35°C）之间，而治疗时间取决于患者大小、正在治疗的情况和预期治疗结果。漩涡疗法可以降低血压，通过血管扩张增加心率，并可能导致整体核心体温升高（当身体大部分被淹没时）；因此，应针对个别患者采取适当的预防措施。
图7.患有骨关节炎的老年患者通过漩涡疗法进行热疗。
客户教育客户教育可以说是兽医护士最重要的工作之一，作为患者的护理者，确保患者在规定的家庭治疗期间保持安全和健康。重要的是与客户讨论应用哪种方式，如何使用，使用多长时间，以及为什么选择这种方式。描述不同的预防措施以及如何评估宠物的疼痛指标将有助于防止家庭治疗期间的事故和伤害。让患者带着书面信息回家是很重要的，因为他们可能会忘记出院时所解释的内容。在某些情况下，根据客户的学习风格，视频可能是首选。确保客户对治疗方式及其治疗有完整的理解增加了依从性，这将有助于促进进一步愈合和提高宠物的家庭生活质量。
结论浅表温热疗法是兽医护士工具箱中最容易获得、安全和重要的疗法。每种治疗方式对组织具有不同的生理作用，如果应用正确，可以极大地有助于疼痛管理。了解温热疗法对组织的影响、温热疗法的使用时间和方式、治疗次数以及在应用过程中需要采取的预防措施都是为患者获得最佳结果的一部分。
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