作者：Tsai
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“小酌怡情，大饮伤身”一直是大家对饮酒的基本认知，但近来研究发现，酒精被认为于健康完全无益。2018年Lancet发表的一项1990至2016年间195个国家饮酒情况调查显示，饮酒直接导致了280万人死亡，是全球第七大致死和致残因素，占中青年男性死亡人数的12.2%。那么，酒精对人体而言，真的只有害处？本文旨在挖掘酒精对神经科相关疾病诊断和治疗上的作用。
酒精的体内代谢过程
在饮酒后，机体通过口腔黏膜、胃、小肠吸收，主要经过肝脏代谢，将乙醇转变为乙醛，再转变为乙酸，最后代谢为CO2和H2O排出体外（图1）。
图1 体内酒精代谢过程
在此过程中，乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶对代谢起到了决定性的作用（表1），乙醛脱氢酶在此环节中作用重大，喝酒“红脸”、双硫仑样反应均与之密切相关。
酒精对药物动力学影响
（1）诱导药物代谢：酒精是肝药酶诱导剂，可促进药物代谢，引起苯妥英钠等药物浓度降低，导致癫痫控制不佳。
（2）药物抑制酒精代谢：药物可抑制酒精代谢，如头孢菌素、甲硝唑、拉氧头孢、异烟肼、磺胺类药物、异丙嗪、氯丙嗪等均可抑制乙醛脱氢酶，引起双硫仓样反应。
（3）与中枢神经系统药物相互作用：与中枢神经系统抑制剂苯巴比妥、地西泮、氯丙嗪、扑尔敏、三环类抗抑郁药等有协调作用，加重中枢抑制。
（4）其他：酒精可加重解热镇痛药的胃肠道、泌尿系统等的反应；具有扩血管、抑制交感神经、降低心肌收缩力的作用，与扩血管药、降压药同用时容易出现体位性低血压等情况；可降低血钾；诱导癌变。
酒精对中枢神经作用
酒精随血液进入中枢后，对神经系统的递质和受体活性产生影响。
（1）谷氨酸（Glu）是中枢神经系统的兴奋性氨基酸，可作用于神经元突触后膜NMDA受体产生兴奋作用，酒精是NMDA受体的非竞争性拮抗剂，可抑制兴奋输出。
（2）γ-氨基丁酸（GABA）是神经系统抑制性递质，酒精可激活GABA受体，引起GABA含量升高，引起神经系统兴奋性下降。
（3）5羟色胺（5-HT）与心血管活动、觉醒睡眠周期、痛觉、精神情感活动等有关。而究酒精代谢过程中产生的乙醛脱氢酶可抑制催化5-HT的酶的活性，使其降解减少，浓度增加。此外，酒精可影响5-HT受体活性，引起相关精神症状。
（4）多巴胺（DA）在大脑情感思维、运动和内分泌方面发挥重要作用。乙醛可使DA含量升高，此外，酒精主要作用于D2受体，产生拮抗作用。
（5）内源性阿片肽（EOP）在神经系统分布广泛，对血压心率、痛觉、呼吸、内分泌等方面具有影响。酒精能改变体内EOP基因的表达，使其含量发生变化。急性酒精中毒可使EOP合成与释放增加，慢性饮酒造成EOP活性下降。
酒精对神经系统疾病的“益处”
酒精可通过影响不同受体对神经系统产生不同作用，酒精引起的神经系统疾病如慢性酒精中毒性脑病、酒精性痴呆、小脑变性等不胜枚举，似乎酒精就被定义为一种对神经系统“有害”的物质。但根据其药理特性，在某些方面也可帮助疾病的诊断和治疗。
特发性震颤
特发性震颤，也称为原发性震颤（essential tremor，ET），在运动障碍性疾病中最为常见。主要表现为上肢或头部4~16Hz的姿势性和运动性震颤，有时可累及下肢、躯干、舌等部位，在注意力集中、精神紧张、疲劳、饥饿时加重。其诊断主要依赖临床表现，国际帕金森和运动障碍学会特别工作组制定了ET的诊断标准：
➤ 由双上肢运动性（动力和姿势）震颤形成的孤立性震颤，无其他运动异常
➤ 持续至少三年
➤ 在其他位置（如头部、声部或下肢）有或没有震颤
➤ 没有其他神经系统症状，如肌张力障碍、共济失调或帕金森病
ET为一种相对良性疾病，轻症患者无需治疗。症状严重时可予口服药物和注射A型肉毒素治疗，口服药物包括普萘洛尔、阿罗洛尔和加巴喷丁、托吡酯等；对于震颤严重、药物反应不佳或副作用明显的患者可予丘脑切开术、脑深部电刺激等手术治疗。
值得注意的是，饮酒可以改善ET症状——主要改善震颤的幅度，对震颤频率无明显影响，可能与酒精与脑组织中GABA受体的作用有关。患者在就诊时常主诉饮酒后症状缓解，或在行饮酒试验后症状改善可支持ET诊断。目前研究表明，血液酒精浓度和震颤的改善没有明显的相关性，饮酒的类别和量也无统一标准。震颤一般在饮酒后10分钟左右缓解，69-90分钟后作用减弱，3小时左右效果消失。但有研究表明，酒精对于ET的治疗效果短暂，可在饮酒3小时后和第二天造成出现症状复发。因此，并不建议将饮酒作为ET的治疗手段。
持续性姿势知觉性头晕
持续性姿势知觉性头晕（persistent postural perception dizziness，PPPD）是一种慢性前庭功能障碍性疾病，在临床较为常见，是中老年慢性头晕的主要原因之一。PPPD的致病机制尚不明确，目前认为可能是前庭触发疾病加人格特征或已经存在的焦虑，产生前庭功能改变。
PPPD既往被称为“恐惧性姿势性眩晕”，临床特点包括“在体育活动或更复杂的平衡条件下，或少量饮酒后症状改善，休息后或是简单平衡条件下症状再现”。当时PPPD被认为是一种躯体形式障碍，随着研究进展，目前认为它是一种器质疾病。
2017年，巴拉尼协会发布PPPD诊断标准：
1. 在3个月或以上的大部分天数内，出现头晕或不稳或非旋转性眩晕中的一种或多种：
①每次发作症状持续数小时，程度可逐渐加重及逐渐减轻；
②不需要症状在一整天内连续存在。
2. 每次持续性症状出现无特异触发因素，但下列3种因素可使其加重：
①直立姿势；
②无论何种方向及位置的主动或被动运动；
③暴露于移动的视觉刺激或复杂的视觉环境。
3. 这种失调由引起眩晕、不稳、头晕或平衡失调的下列疾病引起：急性、发作性或慢性前庭综合征，其他神经系统疾病或内科疾病或心理性焦虑。
①当触发疾病为急性或发作性疾病时，症状出现形式与诊断标准1叙述一致。当触发疾病已经缓解后，症状首先间歇出现，以后固定成持续性病程；
②当触发疾病为慢性综合征时，症状开始缓慢出现然后逐渐加重。
4. 症状引起显著的焦虑或功能障碍。
5. 症状不能由其他疾病或失调解释。
PPPD的治疗主要包括前庭功能锻炼、药物治疗（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI））和行为认知疗法。早期治疗能帮助患者得到长期获益。
认知障碍
有研究表明，适量饮酒或少量饮酒（男性≤2次/天，女性≤1次/天）可降低老年人（≥65岁）痴呆和认知障碍风险，对青年人认知功能无明显影响，但大量饮酒（>3-4次/天）则对认知功能障碍无益。FDA将“适量饮酒”定义为：女性每天饮酒量＜1个标准杯，男性饮酒量＜2个标准杯。在美国，一个标准杯相当于12盎司普通啤酒、5盎司12度酒以及1.5盎司蒸馏烈酒。
其作用机制可能为，酒精可通过对神经元和神经胶质的“预处理”——使热休克蛋白和其他细胞促生存机制如N-甲基-D-天冬氨酸受体，蛋白激酶Cepsilon和粘着斑激酶上调，形成“保护”作用。
心血管疾病
既往有研究 表明，适度饮酒可减少各类炎性标记物，包括C-反应蛋白、纤维蛋白原、白细胞和血浆粘滞度等，具有预防动脉粥样硬化和抗炎作用，改善胆固醇状况、血小板凝血功能及胰岛素敏感性，因此在一定程度上具有心脑血管保护作用。但随着近来研究的开展，酒精对心脑血管病的利弊较有争议，需要进一步研究来明确。
总结
酒精对人体影响复杂，且个体异质性明显，就神经系统而言，酒精对不同大脑递质和受体的作用可产生不同表现效果。总体而言，酒精对人体的作用过大于功，但也有助于相关疾病的诊断和鉴别。就如鸦片一般，用在恰当的地方是神药，用得不好了就荼毒生灵。
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