牡丹雍容华贵，大黄救人无功，这两味药材若是组合到一起，乍一看，似乎有些怪异，然，著名的大黄牡丹汤，却打破了这份怪异，方中大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁，五味合用，共奏泻热逐瘀、散结消痈之功，创下了不少的神奇!今且一起来了解下这个方剂吧!
案例
张某，男，21岁。患者凌晨4时出现右下腹疼痛，于北京民航医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛( )。辅助检查：血常规示白细胞总数17.9×109/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示：右下腹阑尾可见一2.5cm×1.8cm欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。医生建议住院手术治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。证属瘀热阻滞，张广中主任治以大黄牡丹汤原方：大黄9g，丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g。3剂，水煎服。
关于“有脓当下，如无脓，当下血”的争议
患者身热、汗自出，考虑有里热，且患者痛有定处，为瘀血之征。病机为瘀血与热毒阻滞，故予大黄牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下，如无脓，当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”亦有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成者，服药后下脓或泻下;脓未成者，服药后下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。”
关于便秘一症
大黄牡丹汤使用时多有便秘一症，发热临床观察可有可无。笔者曾治一30岁女性高某，因面部色斑、痤疮，与大剂量小青龙汤原方服用一个月后，面部出汗向正常转变，色斑、痤疮大减，却出现大便干，白带带血，右下腹疼痛剧烈的急性症状，当地医生考虑“急性阑尾炎”，欲治以大剂量抗生素，患者询于余，处以大黄牡丹汤原方(考虑脓未成用冬瓜子)，芒硝剂量较大，嘱咐逐次冲入汤药中，未泻则加，得泻则止，疼痛消失则余药勿服。
患者复诊时诉服药一煎即得泻，疼痛大减，服药一剂半，疼痛消失，遂停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮，未再出现“大便干，白带带血，右下腹疼痛”情况。
本文选自《伤寒理法与经方临床》(中国中医药出版社出版，张英栋著)，最终解释权归原作者所有。
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