压力性尿失禁手术有哪些（压力性尿失禁标准手术）

压力性尿失禁的标准手术的有效性按照它们在历史上出现的时间顺序呈现；膀胱颈支撑，然后是阴道悬吊术（开放式和腹腔镜式）、耻骨阴道自体吊带、尿道中段网带和膨胀剂。给出了关于风险的术前咨询和术后管理的“如何做”指南。

在 1960 年代后期之前，咳嗽时漏液的患者通常会接受带有膀胱颈支撑的前阴道缝合术。直到 20 世纪 70 年代后期，尿流动力学测试才普遍。

引入尿动力学研究后，人们意识到咳嗽会引起逼尿肌收缩。因此，许多使用膀胱颈支撑进行前路修复的女性没有获得治愈（因为她们也有一些逼尿肌过度活动）。这种低成功率是妇科医生开始对进行尿动力学测试（以提高手术治愈率）感兴趣的原因之一，也是促使泌尿妇科成为一个亚专科的原因之一。

一旦诊断出尿动力学压力性尿失禁 (USI)，没有实质性排尿困难，并且任何逼尿肌过度活动得到彻底治疗；然后本章介绍可用的手术方案。

膀胱颈支撑

该程序不再是 USI 的主要程序，但仍用于经过精心挑选的轻度 USI 病例。例如，如果一位女性主诉因膀胱膨出脱垂，但在膀胱测压时发现有轻微的压力性尿失禁，那么讨论这个选项是合理的。如果发现患有脱垂和压力性尿失禁的老年妇女在尿动力学检查中逼尿肌活动不足，则尤其如此；有人可能会建议她，对她的 USI 进行简单的支撑修复不太可能导致排尿困难。这方面的证据来自回顾性病例系列，而不是随机对照试验 [ 1 ]。

膀胱颈支撑包括以下内容（见图9.1）。

图 9.1

膀胱颈支撑手术。缝合线在耻骨联合后部深穿尿道周围盆腔内筋膜

• 插入带有 5 毫升球囊的导尿管（以描绘尿道膀胱连接处），然后在尿道下方广泛插入含有肾上腺素的局部麻醉剂。

• 从膀胱和近端尿道解剖阴道上皮。

• 使用带 1 根薇乔线或不可吸收缝合线的小针。

• 在膀胱颈和近端尿道处放置三个褥式缝合线，以折叠（或支撑）耻骨联合后方后面的尿道内骨盆筋膜。

• 将缝合线轻轻地系在尿道下方的中线。

目的是帮助闭合开放的膀胱颈，但如果操作正确，它还会抬高耻骨后间隙的尿道膀胱交界处。凯利于 1913 年首次描述了该手术，他报告称初始主观成功率为 90%，但主观上在 5 年内成功率下降至 60%。

有关膀胱膨出相关前路修复的更多详细信息，请参见第 1 章。10（脱垂）。有关排尿功能的术后管理，请参见下文的“阴道悬吊术”。

Open Burch 阴道悬吊术

从大约 1970 年到 1990 年代后期，最常见的 USI 手术是阴道悬吊术。它是由妇科医生 (Burch) 设计的，用于治疗失败的膀胱颈支撑病例 [ 2 ]。如果患者出于任何其他原因需要进行腹部手术，这仍然是一个非常有效的程序。

该程序主要适用于 USI 在体格检查时存在尿道过度活动，或超声显示明显的膀胱颈下降/漏斗状。如果之前的手术造成了固定的、不可移动的尿道，则应考虑进行耻骨阴道吊带术或注射胶原蛋白/膨胀剂（但请参阅 TVT 的讨论）。阴道悬吊术在矫正膀胱膨出方面也非常有效。

术前同意讨论 ；在同意患者进行阴道悬吊术之前，请确保她完全理解 5-15% 的从头开始逼尿肌过度活动的风险。病人做完手术会很苦恼，因为打网球的时候漏水，后来又要经常排尿，尿不出来，更别提夜尿了。这种愤怒的病人通常被转诊到三级泌尿妇科病房！

此外，确保患者了解长期排尿功能障碍的风险为 2-5%（清洁间歇性自我导尿术 CISC 的风险为 0.5%）。一些泌尿妇科医生要求患者在手术前与护士节制顾问会面以教授 CISC。

患者想知道成功率。客观成功率取决于所使用的结果衡量标准。Burch [ 2 ]的原始系列显示 ，通过 250 毫升的压力测试和尿道中带有金属珠链的横向 X 射线判断，大约 2 年的治愈率为 93% ( n = 143)（至寻找压力泄漏或开放的膀胱颈）。在平均 14 年（范围 10-20 年）的随访中，109 名女性的治愈率在 1 小时垫测试中为 80% [ 3 ]。2016 年 Cochrane 综述 [ 4 ] 给出的总体治愈率为 1 年 90%，5 年 80%。

最近 [ 5 ]，报告了平均持续时间为 13 年的大型 ( n = 336) 使用 ICIQ（治愈定义为评分 ≤ 6）的病例记录审查和电话随访。在最后一次门诊检查时（时间未说明），83% 的人没有压力性尿失禁的症状或体征。在 13 年的电话 ICIQ 中，208 名女性中有 76% 治愈，定义为 ICIQ 评分 ≤ 6 [ 5 ]。

术后恢复期 ；这类似于经腹子宫切除术，例如在家的第一周应该在安静的休闲中度过（看书、看电视等）。接下来的 5 周是“轻度工作”（包括慢走，不慢跑，在当地开车买报纸，在盐水而不是氯水中温和游泳，定期休息）。6 周访视/阴道检查后，可以恢复正常活动（包括性交、轻度购物/洗衣、轻度健身房锻炼），但在接下来的 6 周内不能举重。

阴道悬吊术

这涉及以下内容（见图9.2）：

• 在尿道中放置一根 16 号导尿管（在阴道内容易感觉到）。

• 给 10 毫升的气球充气（30 毫升的气球太大，会挡路）。

• 做一个 Pfannenstiel 切口。

• 进入耻骨后空间（Retzius 洞穴）。

• 通过仔细解剖（避免在该区域出现大静脉），暴露耻骨背面和尿道旁阴道组织（泌尿生殖隔膜）的侧面。

• 右撇子操作员戴上双手套并将左手放在阴道内。

• 用手指放在阴道导管的两侧，定义尿道膀胱交界处（在气球处），并沿着尿道旁组织的边缘轻轻向下横向解剖，以到达阴道的上部（泌尿生殖隔膜）。

• 在 urethrovesical 交界处的两侧放置三个 Ethibond J 形缝合线。

• 将每根缝合线连接到耻骨后部的髂耻韧带。

• 外科医生的左手抬起阴道，助手将缝合线系在髂耻韧带上。

• 外科医生决定张力的程度，以免过度矫正（组织不应该绷紧，只是舒适地抬高）。

• 将引流管插入耻骨后间隙。

• 插入耻骨上导管并清空膀胱（无阴道包）。

图 9.2

三根永久性缝合线 ( a ) 穿过尿道两侧的骨盆内筋膜， ( b ) 穿过 Cooper 髂耻韧带

阴道悬吊术的并发症

立即 ：

• 耻骨后间隙出血，输血风险约为 0.5%。

• 膀胱创伤（无意中的膀胱切开术）需要修复和随后的导尿管 7-10 天，大约 2%。

长期

• 逼尿肌过度活跃 (5–15%)。

• 排尿困难 (2–5%)。

• 小肠膨出或直肠膨出 (7–17%)。

• 复发性细菌性膀胱炎 (1–2%)（但 14 岁时为 5% [ 3 ]）。

阴道悬吊术的术后管理

• SPC 自由排水 36-48 小时；在此期间，患者不太可能因切口疼痛而排尿。

• 如果患者能够移动，则在大约 36 小时开始试验无效。

• 一旦连续三次从导管中获得的残余体积小于 100 毫升，通常在术后第 5 天，移除耻骨上导管。

• 如果残留量逐渐降低但在第 4-5 天仍不低于 100 毫升，则教导患者进行双 排空：

• Void 最初处于正常位置，等待流停止。

• 站起来转动骨盆几次，刺激传入神经。

• 坐下来，身体前倾，肘部放在膝盖上。

• “放下”或有目的地放松骨盆底肌肉。

• 打开自来水，这种声音会刺激膀胱。

• 保持 2-3 米，也许阅读一本杂志，并等待进一步的流动。

• 患者通常会再排尿 50-100 毫升，可能足以使残留量 <100。

为什么我们使用耻骨上导管 (SPC)？一些泌尿妇科医生在大量节制手术后使用留置导尿管 (IDC)，但一旦移除 IDC，患者必须完全排空，否则需要重新插入 IDC。然后她可能会带着导尿袋回家，或者学习进行清洁间歇性自我导尿术 (CISC)。由于排尿困难的风险为 2-5%，我们发现使用 SPC 对患者来说更加方便和愉快。不完全排空需要 3-5 天才能解决，这是很常见的。使用 SPC 时，残余尿量是在患者通过尿道进入厕所后从 SPC 管中获取的。与“一个包”相比，带有 Flip Flow 阀的 SPC（图9.3）在家里很容易管理。

图 9.3

“女巫帽”尿液收集装置和 Flip Flow 阀

如何应对短期排尿困难

请注意，文献通常没有定义“避免困难”的含义。

在本教科书中，“短期排尿困难”是指使用临时耻骨上导尿管 (SPC) 或自行导尿长达 4 周。“长期排尿功能障碍”是指临时 SPC 需要移除，因为缝合线发炎，因此 CISC 被煽动，从术后 4 周到永久性。

如果患者在术后第五天没有完全排尿并且没有持续的伤口疼痛（血肿/感染），能够完全排便（没有受阻的粪便或其他修复引起的会阴疼痛），尿液没有感染，双重排空正在使用技术，但其他方面都很好并准备好计划出院：

• 丢弃引流袋。

• 将 Staubli 阀门或 Flip Flow 阀门（图9.3）连接到 SPC。

• 教患者在图表上记录自己的排尿量和残余量。

• 训练 12-24 小时后，使用放置在马桶中的“女巫帽”刻度收集装置（图9.3）。

• 送她回家 3 或 4 天，继续试用家中厕所无效。

• 3 或 4 天后返回诊所复查她的残留量图表。

使用这种方法，大多数患者都能很好地排尿。

如何管理长期排尿功能障碍

• 如果在 2-3 周的居家试尿后仍无法排尿，则 SPC 部位会发炎并疼痛。

• 如果患者几乎可以正常排尿，氟氯西林 500 mg TDS 可能会在几天内停止 SPC 的炎症。

• 在此之后，应由专科护士节制顾问对患者进行清洁间歇性自行导尿 (CISC) 培训，因为 SPC 部位会发炎。

• 在每次访问前保存 24 小时的排空体积和残留图表进行随访，此后应每 2 周进行一次。如果 CISC 使膀胱排空良好，排尿功能障碍通常会在 3 个月内自发消退。

• 不良预后特征是：

• 既往接受过盆腔放疗的患者。

• 服用具有抗胆碱能特性的精神药物的患者。

• 接受过盆腔神经去神经支配的根治性肠切除术的患者。

腹腔镜 阴道悬吊术将在本章后面讨论（历史年表）。

耻骨阴道吊带

也称为腹部阴道吊带，该手术是历史悠久的手术，适用于既往失禁手术失败的患者。它是由泌尿科医生设计的 [ 6 ]，部分原因是他们更习惯于腹部手术。在泌尿外科文献中，它可以被描述为主要程序。大多数泌尿科医师不同意：它在既往尿失禁手术失败的情况下最有用，当尿道固定在耻骨后间隙（阴道检查和 VCU）并且尿道闭合压力低（低于 20 厘米）或瓦尔萨尔瓦泄漏点压低（低于 60 厘米）。

请注意，如果尿道固定在耻骨后间隙，但尿道闭合压力或 Valsalva 漏尿点压力正常，则胶原蛋白/巨塑/其他填充剂尿道旁注射可能是值得的；请参阅本章后面的部分。

耻骨阴道吊带（PV 吊带）的术前知情同意书： 该讨论与阴道悬吊类似，只是排尿困难/功能障碍的风险可能更高，平均为 12.5%（范围 3–32%）；

从头开始逼尿肌过度活动的风险略高（平均风险 10%，范围 4-18%）。

成功率：PV 吊带的结果是通过邮政 UDI 调查问卷和 4.3 年（范围 2-5.6 年）的图表审查来衡量的 [ 7 ]。一系列 247 名女性接受了 4 年以上的自体吊带，其中 114 名的腹部漏气点压力较低（<60 cm H 2 O 压力）。UDI 问卷的治愈率在腹腔渗漏点压力正常和尿道过度活动的患者中为 91%，而在低 ALPP 患者中为 84%（总体成功率为 88%）。最近的 ICI 审查 [ 8 ] 显示客观治愈率为 73–95%。

恢复期：患者应使用 7 天的预防性抗生素来保护移植物。在涉及 Pfannenstiel 切口和阴道切口的手术后，恢复期的第一个“安静”周可能会增加到 2 周，但轻型工作仍应适当长达 4 周（总限制仍为 6 周）。

耻骨阴道吊带技术

正如第一作者所描述的 [ 7 ]，步骤是：（见图9.4）：

• 将 16-G Foley 导管插入带有 5 ml 球囊的膀胱中。

• 做一个宽的 Pfannenstiel 切口。

• 收获一条（自体）腹直肌筋膜 13 × 2 厘米；

• 将移植物平放在盘子里，用湿纱布包裹。

• 解剖到耻骨后空间，作为阴道悬吊术。

• 从下方切开阴道前壁作为前部修复，但只需要在尿道膀胱交界处下方约 3 厘米处切开。

• 在平坦的无菌表面上工作；将尼龙 1.0 缝合线插入直肌护套移植物的四个角。

• 将细长的博斯曼填塞钳从耻骨后间隙向下插入阴道，刺穿泌尿生殖隔膜，出现在尿道膀胱交界处（由导管的气囊引导）。

• 将连接到护套条上的尼龙缝合线带入腹部伤口（首先在左侧，然后在右侧）。

• 将筋膜条紧贴在尿道膀胱交界处下方。

• 在阴道伤口边缘的筋膜上应用 2.0 Vicryl 缝合线，以保持条带在尿道交界处的位置。

• 将尼龙缝合线抬入腹部伤口，将筋膜条放在尿道下方，绝对没有张力。

• 将条带四个角的尼龙缝合线系在腹直肌筋膜上。

• 以传统方式缝合腹部和阴道伤口。

• 插入 SPC。将引流管插入耻骨后间隙。包不是强制性的。

图 9.4

取一条 13 × 2.5 cm 的腹直肌筋膜，然后将自体吊带放置在尿道下，并在最小张力下连接到腹直肌

术后管理与阴道悬吊术相同。

历史记录：Stamey 针悬吊术和 Raz/Pereyra/Gittes 手术

1973 年，Stamey 描述了压力性尿失禁的微创手术。这涉及在耻骨后面的一根长针穿过两次；第一次通过后，将聚丙烯缝合线穿过针头。将动脉移植纱布穿到该缝合线的阴道端（图9.5）。针的第二次穿过使缝合线回到耻骨后面，捕获了尿道周围组织的厚桥；缝线系在直肌鞘上（然后在另一侧重复）。Raz、Pereyra 和 Gittes 的修改没有使用垫片。

图 9.5

( a ) Stamey Needle ( b ) Stamey 膀胱颈悬吊纱布从患者的阴道取出，手术 3 年后

最初，这些程序显示出巨大的希望，在 1990 年代初期 2 年的客观治愈率为 70–86% [ 1 ]。然而，这些治愈率并未持续。例如，在 5.5 年时，130 名患者的治愈率为 50%，但 11.5% 的患者从未达到大陆状态 [ 8 ]。在 10 年时进行 1 小时垫试验的 30 名患者中，只有 30% 保持干燥 [ 9 ]。纱布/缝合线似乎穿过尿道周围组织。在某些情况下，拭子随后会侵蚀尿道周围组织并迁移到阴道中（图9.5）。这些手术没有被进一步考虑，但说明了对任何新外科手术的疗效进行长期审查的重要性。当心快速引入新操作！

改良的 Pubo 阴道吊带；“绳索上的吊索”

2000 年，来自威尔士的泌尿科医师 [ 10 ] 建议自体吊带的长度不必达到整整 13 厘米。相反，可以通过使用 Stamey 针（见图9.5b）将尼龙缝线向上携带，将较短的组织带从尿道阴道周围带入耻骨后间隙。2007 年发表了一项关于这种“绳索吊带”与传统 PV 吊带的随机试验 [ 11 ]。

在 165 名患有纯 USI 的女性中，每只手臂中有 30% 的人有过失败的手术经历。1 小时垫测试显示组间没有差异。在 UDI 和 IIQ 上，81% 的“绳索吊带”治愈，而 PV 吊带的治愈率为 78%，中位数为 3.5 年（范围 1-6 年）。来自另一项同样使用“绳索上的吊索”的不同 RCT的 10 年随访 [ 12 ] 在泌尿科问卷 (BFLUTS) 和 EQ-5D 上显示了 75% 的干燥率。

由于一些患者担心较新的耻骨后网带（见下文 TVT）的网片侵蚀风险很小，因此“绳索上的吊带”现在值得作为主要手术选择进行讨论。腹部切口和阴道切口均比原来的耻骨阴道吊带小很多；我科术后住院时间一般只有2-3天，根据达到正常排尿功能的时间而定。

阴道修复

阴道旁修复被认为是修复膀胱膨出的替代方法，但也被用于治疗 USI——见第 1 章。10、脱垂。至于 USI，一份报告显示 97% 的压力性尿失禁在 3-4 年的随访中主观治愈，没有进行客观测试 [ 13 ]。

腹腔镜阴道悬吊术

腹腔镜阴道悬吊术于 1991 年首次被描述。现在有十项随机对照试验 (RCT) 比较了腹腔镜手术与开放式阴道悬吊术。总体而言，在 18 个月时客观治愈率（咳嗽压力测试或垫测试）对于“膝关节”明显较低（RR 0.91，95% CI，0.86–0.96），在尿动力学判断成功的研究中也显示 [ 14 ] ]. 在 18 个月 – 5 年时，最新的 Cochrane 评论 [ 15 ] 表明，与开放式阴道悬吊术相比，治愈“阴道阴道紧缩”的 RR 甚至更低，为 0.82（95% CI 0.28–2.80），尽管注意到宽的置信区间. 令人失望的是，这 10 项随机对照试验几乎没有长期数据；希望这不是因为作者不愿意报告长期失败。

由于 ICI 建议仅由高手术量的外科医生进行膝下腔镜手术，因此此处不描述该病例的技术细节。至于不良事件，“膝关节”膀胱穿孔的风险较高，约为 3%（RR 1.72，95% CI 0.90-3.29），但排尿功能障碍的风险较低（RR 0.81，95% CI 0.50- 1.31) [ 15 ]。

在 1999 年引入 TVT 后，在不需要其他腹腔镜手术时使用“腹腔镜”，在 2009 年没有被 ICI 推荐 [ 14 ]，尽管最近的 ICI 评论 [ 8 ] 没有做这个总结评论。然而，从那时起，TVT 的网状并发症风险为 1-3%，但受到了媒体的负面宣传（见下文）。因此，我们发现患者对“阴道膝关节置换术”很感兴趣，因为它是“锁孔手术”，应该包括在手术选择的讨论中。

中尿道聚丙烯“胶带”吊兜概述：TVT 和 TVTO

无张力阴道胶带 (TVT) 于 1990 年代末开发；Ulmsten 于 1999 年首次发表了 3 年垫测试治愈率为 93% 的文章 [ 16 ]。TVT 的理论基础是新颖的，因为聚丙烯胶带被放置在尿道中段，而不是膀胱颈（这是典型的阴道悬吊术和自体耻骨阴道吊带）。无需详细说明，该程序引起的尿道阻塞较少（并且紧急程度较低）。

TVT 操作在国际上改变了 USI 的管理。它最初设计为在局部麻醉下进行，通常作为日间手术，因为排尿功能障碍的风险要低得多（由于其“无张力”状态）。患者不再需要 Pfannenstiel 切口，因此可以在 12-24 小时内回家，因为他们很可能正常排尿。然而，由于胶带是盲目地进入耻骨后间隙，因此大血管损伤的风险非常小 (0.012%)。膀胱穿孔的风险也为 4%（虽然发病率很小，因为套管针直径为 0.4 厘米（图9.6a），因此膀胱穿孔通过夜间导尿愈合）。

图 9.6

( a ) TVT 胶带、导丝和引入装置。( b ) 尿道下 TVT 胶带的侧视图（经 Gynecare 许可转载）

由于对血管损伤和膀胱穿孔的这些担忧，Delorme [ 17 ] 在 2001 年推出了经闭孔胶带 (TOT)。不是将导引针/胶带从尿道下方穿过并向上进入耻骨后空间，而是创建了一个螺旋导引器，因此将胶带插入腹股沟内侧的闭孔中部，从内侧穿过闭孔膜，进入阴道前壁的尿道下腔。不是创建典型的 U 形吊带，而是创建了更宽的“吊床”形吊带支撑。膀胱穿孔的风险可以忽略不计，因此耗时的膀胱镜检查不再被认为是必要的。

从下面的讨论中可以看出，这两种中段尿道吊带手术的长期结果明显不同。

无张力阴道胶带 (TVT)

术前知情同意书 ：TVT 导致逼尿肌过度活动的风险为 5-6%，短期排尿困难的风险为 1-2%，长期排尿功能障碍的风险为 0.5%。需要移除的网格暴露/网格侵蚀的风险分别为 3%–1.5%。术后，患者应休息 1 周或直至感觉舒适，然后进行 3 周的轻度工作。

治愈率：如前所述，垫片试验 3 年的治愈率为 93%。17 岁时，咳嗽压力测试的治愈率为 84%（详见下文）。

TVT技术

镇静局部麻醉 (LA) 下的 TVT 包括以下内容（见图9.6）：

• 准备 100 毫升的 LA 溶液，例如，Naropin 0.2% 和 1 毫升的 1/1000 肾上腺素。

• 麻醉师给予抗生素预防，将网状物插入非无菌阴道环境，并给予咪达唑仑或异丙酚静脉输注镇静。

• 排空膀胱。

• 将 LA 注射到耻骨上方，进入耻骨后间隙（21 号脊柱针），然后在耻骨下方，然后进入阴道前壁，尿道下方 2 厘米处。

• 垂直切开阴道前壁，尿道下方 2 厘米，约 1.5 厘米。

• 在阴道皮肤下解剖，朝向耻骨，左右。

• 在双侧耻骨上 LA 插入部位做一个 1 厘米的切口。

• 将导丝插入 16-G Foley 导管并进入膀胱。

• 助手将导管/导管固定在同侧以插入 TVT 胶带，以将尿道膀胱连接处移开。

• 组装 TVT 导引器（图9.6a）。

• 用细 Gillies 镊子夹住阴道切口的边缘；将 TVT 针插入切口。

• 将针头与外侧约 30°；向上瞄准腹部伤口。

• 在严格控制下，将针头牢固地推过泌尿生殖隔膜。

• 放下插管器的手柄，感觉针头在耻骨后部向上移动。非常缓慢地将针向上推进耻骨后空间，直到它出现在腹部伤口处。

• 用70度望远镜进行膀胱镜检查，确保膀胱无针刺，尤其是耻骨后；空膀胱。

• 对另一侧重复此过程。

• 第二次膀胱镜检查后，不要排空膀胱。

• 停止静脉镇静；准备病人咳嗽。

• 抬高胶带使其刚好位于尿道下方（图9.6b），但在胶带和尿道之间插入细剪刀。

• 患者反复咳嗽；逐渐抬高胶带，只有几滴液体在咳嗽的高度溢出鼻道边缘（无喷射物喷出）。

• 助手移除胶带的塑料盖，而外科医生拿着剪刀以保持胶带在尿道下方的位置（否则，移除塑料盖会导致胶带本身进一步抬高）。

• 排空膀胱；关闭所有切口。

• 没有包。无导管（除非同时进行其他手术）。

咳嗽试验有 必要吗？手术的名字，“无张力阴道胶带”是基于对胶带放置的一丝不苟，以便在咳嗽测试期间可以在尿道口看到一滴尿液。然而，2011 年对 93 名女性进行为期 2 年随访的随机对照试验显示，不使用咳嗽测试不会影响任何成功或排尿功能障碍的客观结果测量 [ 18 ]。因此，许多泌尿科医师现在在轻度全身麻醉下进行手术，而不进行咳嗽测试（但许多年长的外科医生通过在前 10 年进行咳嗽测试了解了正确的“最小张力”）。

简单 TVT 的术后指导

患者应该想喝多少就喝多少，但不要强行喝水。她应该在感到欲望时排空，而不是在固定的时间排空。如果她在 4 小时内没有排尿，则进行膀胱扫描以检查容量。

每次作废后，检查残余。如果两次残留量小于 100 毫升且患者感觉舒适，检查患者并在没有疼痛/压痛的情况下出院回家。如果残差大于 200，则插入 Foley 导管过夜；删除早上 6 点；重启虚空试炼。

如果残留物 >100 ml 但 <200 ml，请患者双排空并重新扫描；通常，双无效后残差将小于 100。应向患者传授这项技术。

一旦患者完全排空并且感到舒适，就可以出院。6 周时复查：重复尿流率测定/排尿后超声残留检查无症状排尿困难。

如果同时进行了脱垂手术，涉及更大的术后疼痛，术后管理（在我们部门）包括耻骨上导管，并使用 SPC 残余体积在约 36 小时开始进行排尿试验。

从长远来看，我们总是要求绝经后妇女每周使用阴道雌激素乳膏 2-3 次，以防止网状物侵蚀（尽管没有关于该主题的研究）。

TVT 的结果数据

3 年随访的第一份客观报告显示，垫测试的干燥率为 93% [ 16 ]。最大的 RCT [ 19 ] 显示 TVT 和阴道悬吊术在 6 个月和 2 年时的客观治愈率没有显着差异 [ 20 ]。

TVT 的五年随访显示 85% 的客观治愈率 [ 21 ]，同一作者在平均 11 年的垫试验中发现 91% 的客观治愈率（主观治愈 77%）[ 22 ]。在这份报告中，OAB 症状的新发率为 4.7%。3.1% 发生胶带暴露，1.6% 因不适需要切除/闭合。

最近，我们有两篇 17 年随访的出版物。第一份报告 [ 23 ] 来自 1999 年原始出版物中的 90 名患者队列，所有这些患者均接受过 USI，之前没有进行过节制手术，尿道压力曲线 >20 cm，并且没有逼尿肌过度活动。治愈被定义为阴性咳嗽压力测试和 ICIQ、IIQ 和 UDI。在 46 名足以参加检查的女性中，有 91.3% 的人注意到客观治愈，而在 53 名女性中，有 79% 的人在电话预约时没有压力泄漏。所有七次失败 (13%) 都抱怨严重的急迫性尿失禁。排尿后残余物 (PVR) 的中位数为 16 毫升（一个较大的 PVR 发生在患有帕金森病的女性身上）。

第二份报告包含 56/61 名在希腊接受 TVT 治疗纯 USI 且无逼尿肌过度活动 (UPP > 20 cm) 的患者 [ 24 ]。210-350 毫升咳嗽压力试验的治愈率为 83.9%，患者满意度问卷的主观改善为 78.6%。12% 的患者注意到急迫性尿失禁。检查时网片暴露的风险分别为 1/46 和 1/56。

TVT 在低压尿道中的疗效似乎低于初级手术（治愈率为 37-86%，初级病例治愈率为 88-94%）。有关审查，请参阅 Atherton 和 Stanton [ 25 ]。

TVT 的全部风险包括：

• 术中膀胱穿孔 (4–6%)

• De novo 逼尿肌过度活跃 (5–6%)

• 尿路感染 (4–17%)

• 耻骨后血肿 (2.4%) 总是保守治疗

• 短期排尿困难 (2–3%)

• 长期排尿功能障碍 (<0.5%)

• 胶带暴露，无症状 (3.1%)

• 因疼痛切除胶带 (1.6%)

• 来自制造商 260,000 例罕见并发症的日志：

• 肠穿孔 0.007%（全世界有 3 人死亡）

• 大血管损伤 0.012%（全球有两人死亡）

• 尿道渗透 0.007%

一些外科医生通过切割胶带来解决短期排尿困难，这需要返回手术室；执行此操作的最佳时间是有争议的。可以在中线（6:00 点）或横向边缘（4:00 和 8:00 点）切割胶带。由于胶带的侧臂已经缠绕在尿道周围组织中，提供了残余支撑，因此通常可以保持尿失禁。

经闭孔胶带

因为 TVT 涉及“盲目”（没有直视）穿透耻骨后间隙，所以上述小而重要的肠/血管损伤风险并不意外。经闭孔贴带的开发部分是为了避免这些风险，部分是为了避免在耻骨后间隙穿透膀胱的风险（因此，膀胱镜检查被认为不需要，手术时间更短）。

2001年，Delorme [ 17 ] 介绍了经闭孔贴带（TOT），其中螺旋形针头穿刺器穿过闭孔上缘，然后传递到尿道下间隙（见图9.7，即所谓的“外”在”方法中）。De Leval 随后在 2003 年 [ 26 ] 修改了该程序，使其成为一种称为 TVT-O 的“由内而外”方法，其中闭孔的内部从阴道内穿透，然后胶带从侧面出现，靠近闭孔的起源内收短肌（和皮下神经）。

图 9.7

( a ) 将 TVT 插入耻骨后间隙的比较 ( b ) 将经闭孔 (Monarch) 胶带插入闭孔（“由外向内”）

TVT 和 TOT/TOT-O 都是许多 RCT 的主题，将这些新程序与 TVT [ 8 ] 进行了比较。在许多试验中，结果没有显着差异。只有 Araco 等人。[ 27 ] 在轻度和重度尿失禁之间进行了分层随机化，结果显示 TVT 治愈率为 100%，严重尿失禁患者的 TVT-O 治愈率为 66%。

关于严重压力性尿失禁与轻度压力性尿失禁的问题，Schierlitz 等人。[ 28 ] 对患有低压尿道 (MUCP < 20 cm) 的女性进行了随机对照试验，其中包括 164 名 3 岁的女性。主要结果是需要重复手术的症状性压力性尿失禁，这种情况发生在 20% 的患有 Monarc TOT 的女性中，而在 TVT 组中为 1.4%。他们得出结论，测试低尿道闭合压力应该确定正确的微创吊带。他们的患者随访了 12 年，结果相似 [ 29 ]。

TOT 腹股沟疼痛/其他并发症

在 TOT 的前 5 年经验中，包括大部分 12-24 个月的随访，腹股沟疼痛似乎是一个小的短期问题。然而，在过去的 20 年中，越来越多的证据表明耻骨下支长收肌止点处的腹股沟疼痛是一个主要问题。文献中也出现了许多关于其他严重问题的病例报告，例如坏死性筋膜炎 [ 30 ]、闭孔内侧大量血肿 [ 31 ]、短内收肌肌炎 [ 32 ] 阴部神经病 [ 33 ] 和阴道皮肤瘘管 [ 34 ] ]. 一些研究表明，网格腐蚀的风险也高于 TVT，为 6.2% [ 35].

Ford 等人对 TVT 与 TOT 的 2017 年 Cochrane 回顾。[ 36] 发现经闭孔手术后腹股沟疼痛的风险显着增加 (RR 4.12, 95% CI 2.71–6.27)。从中期来看，TOT 组中更多女性需要重复失禁手术（RR 21.89，95% CI 4.36-109.8），长期研究中的趋势相似（RR 8.97，95% CI 3.36-23.00）。Rovner（2020 年）最近的一篇社论评论说，“TOT 后患者大腿内侧区域的疼痛发生是因为从闭孔孔出来的闭孔神经从头侧和侧向分裂成三个主要分支，它们在内收肌之间可变地向下延伸（长收肌和短收肌、耻骨肌、股薄肌）。它们包含大腿内侧的传入感觉纤维，这些纤维有受到套管针和/或 TOT 吊带影响的风险。几项荟萃分析表明，与 TVT 相比，TOT 引起大腿/腹股沟疼痛的风险显着更高。这尤其适用于由内而外的技术（3.1% TOT 对比 15.7% TVT-O），在这种情况下，套管针更侧向定向关键区域因此更接近神经干。该区域更严重的并发症包括肌炎、筋膜炎和脓肿形成”[37 ]。英国 NICE 在 2020 年提出的建议得出结论，经闭孔肌贴不应作为 USI 的一线手术治疗 [ 38 ]。

在我们的部门，我们通常为以前做过腹部手术的女性保留TOT 程序，这些手术可能会在耻骨上区域留下疤痕（使 TVT 更危险）。因此，未提供 TOT 程序的技术细节。

尿道中部吊带后网状并发症概述

读者需要了解，与 TOT 程序（尤其是“由内而外”的胶带）相比，耻骨后吊带 (TVT) 出现症状性“网状并发症”的可能性非常罕见，通常为 1-2%。通常这些并发症包括小网状物挤出，即，可以感觉到网状纤维突出穿过阴道上皮，直径 < 1 厘米。我们发现这些患者中的许多人并没有被他们的外科医生要求使用长期的阴道雌二醇乳膏，这种乳膏可以改善阴道皮肤的厚度和弹性。正如将在第 1 章中看到的那样。13（网片并发症）阴道雌激素乳膏是网片挤出的一线疗法，因此我们认为长期使用雌激素乳膏很重要（参见 RANZCOG 立场声明，www.RANZCOG C-Gyn32）。

关于“迷你吊索”的一句话

在过去 10 年中，引入了多种新型“迷你吊带”，它们不需要将穿刺针穿过耻骨后间隙或闭孔。相反，将短网带插入尿道两侧的尿道上皮下筋膜。希望这些新程序是门诊手术，绝对没有排尿功能障碍的风险。不幸的是，对这些吊带的 9 项研究的系统回顾显示，失败率高得多，重复手术的相对风险为 6.72，置信区间 2.39–18.89，因此它们没有显示出有用的益处 [ 39 ]。最常用的迷你吊带 (TVT Secur) 已退出市场，大多数泌尿科医生不再使用这些新设备。

USI 填充剂的使用

GAX 胶原蛋白、Macroplastique 和 Durasphere 等填充剂很有吸引力，因为它们可以作为仅一天或门诊手术进行，引起排尿困难的风险最小，并且可以在局部麻醉下进行镇静。不幸的是，这个过程的治愈率是可变的，这取决于所使用的药剂、压力性尿失禁的类型和重复注射的次数。

关于是否应为膀胱颈相对固定的患者保留填充剂存在争议，主要是在既往尿控手术后。这大概就是“标准教学”吧。另一个争论涉及是否应为尿道闭合压力低（<20 cm）的患者提供填充剂。戈顿等人。[ 40 ] 清楚地表明，当 GAX 胶原蛋白用于尿道闭合压力低的女性时，5 年以上的成功率明显较差。尿道低压患者的中位尿失禁持续时间为 15 个月，而其余患者为 72 个月。在回归分析中，低压尿道强烈预测失败 ( p = 0.03)。其他代理人不知道此类数据。

该 程序 包括通过膀胱镜针经尿道或尿道周围将大约 4-6 毫升填充剂注入粘膜下的尿道中段，以“填充”尿道中段（图9.8）。

图 9.8

填充剂注入粘膜下层

每种填充剂的主要特点如下。

GAX 胶原蛋白 （Contigen）：这是由牛真皮胶原蛋白制成，与戊二醛交联，以降低抗原性，于 1989 年首次描述。对牛材料的过敏反应并不少见，因此需要提前 30 天进行皮肤测试以排除每位患者的过敏反应。该产品于 2013 年退出市场。

Macroplastique ：这是一种水凝胶悬浮的交联聚二甲基硅氧烷弹性体（硅橡胶颗粒），于 1991 年首次被描述。

• 由于颗粒直径为 100–450 μm，因此它们不会迁移并迅速包裹在纤维蛋白中。

• 不知道会产生过敏反应。

• 最初，注射是通过膀胱镜针，经尿道或经会阴，在 2 点、6 点和 10 点进行。每个小瓶成本 320 磅；通常使用两个。

• 2000 年，描述了一种带有专用针头的简单涂药器 [ 41 ]，这避免了对注射部位进行膀胱镜可视化的需要（图9.9）。还提供了专门的注射枪。

• 根据主观评分，40 名女性中有 74% 在 3 个月时干燥 [ 42 ]。

• 使用客观的尿动力学测量，32 名女性中有 59% 在 12 个月时干燥；其中 28 人之前接受过节制手术 [ 43 ]。

• 该手术确实会发生术后短期排尿困难和逼尿肌过度活动，尽管不如其他手术常见。有关审查，请参阅 [ 43 ]。

图 9.9

巨塑应用装置

Durasphere ：这是一种碳涂层锆珠悬浮液，于 2001 年首次报道。

不知道它是否会引起过敏。

• 使用 Stamey 评分对尿失禁进行分级（一种未经验证的衡量标准），176 名女性中有 80% 在 12 个月时至少有一个 Stamey 等级“改善”（相比之下，188 名女性中有 69% 接受了 GAX 胶原蛋白；差异不显着）[ 44 ]. 等待涉及客观结果测量的长期研究。

第一次尿道周围注射治疗尿失禁的 Cochrane 综述。皮卡德等人。[ 45 ] 发现没有足够的证据推荐将此作为一线疗法（暗示它应该保留给那些以前做过节制手术的人）。他们得出结论，填充剂“可能是缓解症状 12 个月的有用选择，尽管可能需要重复注射。” 目前的 Cochrane 评论 [ 46 ] 充满了没有客观结果测量并描述 12 个月时 40-60% 的“改善”率的研究。比较 RCT 均未显示不同药物之间疗效的显着差异。

结论

在过去的二十年中，USI 的手术管理取得了巨大进步。每个程序仍然存在风险，需要细致的术前咨询。必须为每个患者选择最合适的手术，考虑她以前的手术史、她愿意接受微创手术还是大手术，以及她的围手术期风险因素。对术后逼尿肌过度活动、排尿功能障碍和罕见并发症的仔细和同情管理至关重要。

Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Surgery for Urodynamic Stress Incontinence. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_9

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