白冲教授详细介绍肺癌诊断和支气管镜技术进展，果断收藏！
报道专家｜海军军医大学长海医院呼吸与危重症医学科 白冲教授
整理｜东央央
来源｜医学界呼吸频道
根据世卫组织最新数据显示，肺癌已是世界上最常见肿瘤之一，近年发病率及死亡率均呈逐年上升趋势。手术仍是目前肺癌最有效的治疗方法，但是由于早期肺癌临床表现无特异性，大多数患者确诊肺癌时已错过手术时机，而目前的化疗和放疗整体效果并不理想。早期诊断和手术是提高肺癌患者生存的关键，所以如何能在早期准确识别和诊断肺癌的技术就至关重要。
随着介入呼吸病学迅速发展，越来越多的新技术对于肺癌的早期诊断起到了重要作用。
呼吸内镜诊断肺癌的方法：
（1）支气管腔内型肺癌：活检、刷检和灌洗；荧光支气管镜（AFB）；窄谱高清晰支气管镜（NBI）；光学相干断层成像技术（OCT）。
（2）肺外周结节型肺癌：经支气管镜肺活检（TBLB）；超声引导下肺活检（EBUS-GS）；导航及定位技术；共聚焦微探头。
（3）肺癌淋巴结转移：经支气管镜淋巴结穿刺（TBNA）；超声引导下淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA）。
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支气管腔内型肺癌
活检、刷检和灌洗
由于精准医疗趋势的发展，对于支气管镜活检，大家最关心的问题是，气管镜获得的标本是否可用于分子学检测？白冲教授给出的答案是可以的。
绝大多数细胞学样本均可用于分子学检测，但依赖于样本中肿瘤细胞的绝对数（>100个），所占比例、保存程度，以及检测方法的敏感性。白冲教授指出，如果要进行分子学检测，建议平均抽吸活检4次。使用ROSE法评估靶病灶样本中的肿瘤细胞负荷，细胞团块和核心组织样本更适于基因突变分析和ALK检测；如果负荷不足，可选用细胞学玻片来检测EGFR等基因突变。另外，取出的活检组织也可用于PDL-1检测，从而指导我们应用免疫抑制剂。
荧光支气管镜
荧光支气管镜技术可以发现普通支气管镜不易发现的原位黏膜下的病变，可明显提高其敏感性，虽其特异性有所下降，但荧光支气管镜并不是用于诊断，而是为了能够指引活检，所以荧光支气管镜对于早期肺癌的诊断有很高的应用价值。
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WLB |
WLB AFB | |
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敏感性 |
10.6% |
61.2% |
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特异性 |
94.6% |
75.3% |
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阳性预设值 |
18.4% |
22.2% |
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隐形预设值 |
90.2% |
94.9% |
此外多项研究显示，白光支气管镜与荧光支气管镜联合应用可有助于发现更多的病灶。在针对AFB在早期中央型肺癌的应用的研究中，（14个研究，n=1358）AFB WLB的敏感性和特异性为0.9和0.56，WLB为0.66和0.69,；（21个研究中，n=3266）AFB的相关对灵敏度在每个病变的基础上 WLB与WLB单独检测CIS和侵袭性癌分别为2.24和1.15。而AFB特定的假阳性是由于炎症、粘液腺增生和观察者本身、观察者之间存在的差异造成的。结合定量红/绿荧光比（R/G）可减少支气管镜操作者的“观察者之间差异”，提高80%的准确性。
窄谱高清晰支气管镜（NBI）
NBI用蓝色光（415nm）和绿色（540nm）照射于可视化支气管黏膜，分别强调表面的毛细血管和更深的黏膜下血管，同时减少其他波长的光散射与白光。NBI检测特征异常血管生成与发育异常的病变有关。同样可发现一些局部的病变。
这是来自日本科学家的研究图片，可以看出原位病变通过治疗后，应用荧光支气管镜和窄谱支气管镜检测，能更清晰的反应治疗的位点和疗效。
此外大量研究显示敏感性增加，特异性并没有明显的降低。
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敏感性 |
特异性 |
PPV |
NPV | |
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NBI |
97.8% |
85% |
93.7% |
94.4% |
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WLB |
92.3% |
85.6% |
84.0% |
88.9% |
另外，我们还可以根据血管的走向、形态来判断肺癌的分型，区别到底是鳞癌还是腺癌，及早干预，选择合适的治疗方案。
荧光支气管镜和窄谱支气管镜可联合应用，可进一步提高敏感性。这两者的应用可指导接近10%的病人治疗方向的改变更改治疗方案，为病人提供最合理的治疗方案。
光学相干断层成像技术（OCT）
对于腔内肿瘤，OCT是比较重要的检测手段之一。OCT是近些年由眼科和血管外科发展起来的，通过黏膜的病变来确定病灶。简单来说，是使用微型光学探针在气道内看到黏膜上的形态，当出现病变时可通过形态改变发现问题。同样在原位的和局部的病变，存在黏膜的增厚或紊乱，帮助我们判断病变部位，进一步通过活检来明确，看到病理和标本的相关性。
总结OCT优点：
没有接触；
视野范围广；
穿透力达2~3mm；
无需染料做对比增强；
高分辨率2~16微米；
提供结构和功能信息；
适用于周围小气道；
出现移动尾迹的机会小；
因此，OCT有着很重要的应用前景，期望可以不利用活检仍可达到病理学的诊断，这是未来应用前景和方向。OCT是一个具有广阔前景的检测方法，可用于研究癌前病变的自然病史，无需病变组织活检，可分辨高度和低度的癌前病变，可判断肿瘤侵袭深度，并且也可用于研究COPD及哮喘的气道重塑过程。
2
肺外周结节型肺癌
TBLB
是针对肺周围部位肿块，结节性病灶及肺部弥散性浸润病灶病因诊断的有效方法。分为电透引导和无电透引导。对于弥漫性肺部病变阳性率更高，为64%-79%。肿块、结节病变阳性率为58%-81%。对于管腔外病变，应用穿刺针可提高诊断阳性率
对于外周病变，最常见的是TBLB，无论是电透下还是非电透下，可对病灶进行活检。
近几年，穿刺针也有了进展，FleXNeedle穿刺针的优势在于其弯曲半径小（5mm）:可随支气管镜一同灵活弯曲，穿刺深度可控，（5/10/15/20mm，四档可调节）：20mm的有效穿刺深度，便于穿到更远的组织取样。根据不同病灶的需要选择档位，可提高患者活检检出率。
另外，外周型超声的小探头，对于病灶形态，病灶内部结构的显示较为贴近真实情况，同时病理和在小探头下观察的结果是类似的。除了形态，局部的病理改变也能较为准确的显现出。可见面对小病灶，病理记录和小探头影像结果是吻合的。
EBUS-GS
EBUS技术简单来说就是应用探头行超声后再行活检的技术。
EBUS-GS对肺外周结节病灶的诊断价值：
周围支气管病灶直径
准确率
>30mm
92%
<30mm
74%
周围支气管病灶直径（mm）
准确率（%）
<10
76
10-15
76
15-20
69
20-30
77
对于病灶≤30mm时，病灶大小与EBUS-GS检出的阳性率无关；病灶≤10mm。并不影响检出率。其中对于恶性疾病的诊断率（84.4%）相对于良性疾病的诊断率（67.4%）更高。但可能受病理医生对于恶性肿瘤的敏感度更高影响。另外，提高诊断率和影响因素还有病灶的直径，超声下病灶是否包绕探头，CT影像见支气管征，病灶是否靠近中心相关。
EBUS-GS对周围型肺癌诊断价值：根据相关系统回顾和荟萃分析结果显示，在18个研究，1420例患者。
特异性
1.00（95% CI 0.99-1.00）
敏感性
0.73（95% CI 0.70-0.76）
阳性似然率
26.84（12.60-57.20）
阴性似然率
0.28（0.23-0.36）
研究也发现，在非选择人群中，EBUS介导的TBB对于直径大于20mm的肿块有更高的诊断率，并发症非常低，仅有2例（1.9%）有气胸。
导航及定位技术
ENB（电磁导航）引导下肺活检：
ENB引导下肺活检，实现实时导航，其诊断率为60-75%，诊断率接近于EBU，且诊断率不受病灶大小及位置的影响。
LungPoint-增强现实（AR）导航系统 是一种将真实世界和3D模型信息“无缝”集成的技术，利用患者CT数据，定制化3D建模，并在原有支气管镜下直视现实影像与建模信息匹配（包括路径、血管、气道尺寸、病灶位置等信息），实现视觉化指导支气管镜的临床诊疗工作。
其导航诊断率可达80%，高于所有导航的平均诊断率70%。其临床价值可体现为：
精准的靶向定位。
测距
侧直径
提供到达靶点和气道壁的距离
提供气道直径的测量数据
可以实现对气道外病变部位特别是X 光下不可见的外周孤立性肺小结节的精准定位，建直接通往气道外病变部位的通道，以实现全肺的诊断和后续治疗。
LungPoint
ENB
诊断效率
来自德国海德堡大学Herth等开展一项研究，旨在研发经肺取SPN活检的性方法，研究表明使用支气管镜经肺实质进行肺结节活检的方法安全可靠。主要结论：1.均得到满意病理结果2.平均每例取材3.3份3.实施的穿刺通道已达90mm。
诊断周围性肺部病灶的有用工具，可提高可弯曲支气管镜的诊断正确性（支气管镜36%-50%，ENB63-77%）；不依赖病灶的大小（＞15mm）;可联合应用活检钳、毛刷等不同工具
ENB与CT引导活检的比较
CT引导下肺活检
ENB
敏感性
81%-97%
70%
气胸发生率
15%
1.6%
DSA-Dynamic-CT 支气管镜技术：
对于没有电磁导航及虚拟导航设备的医院，可选用已有设备进行DSA-Dynamic-CT 支气管镜技术。Cone Beam CT的一种，Simens公司产品，锥形束投照/数字平板DSA计算机重组断层影像设备。原理是X 线发生器以较低的射线量（通常球管电流在10毫安左右）围绕投照体做环形DR（数字式投照）然后将围绕投照体多次数字投照后“重组reconstuction”后进而获得三维图像。其特点为：射线剂量较低，迅速重建各种三维图像（包括血管软组织和肺等）。
Archimedes系统：
经支气管镜肺活检到达结节穿刺通道技术：隧道技术。避开血管穿刺，打开球囊，通过隧道放鞘管，通过鞘管将活检钳伸到活检部位，避开血管，避免绕远路。
总结：由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此可用较细或超细支气管镜联合径向超声引导。普通光镜结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性。我们仍需要自己研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系在相应肺段各亚段支行TBLB也可提高活检成功率。
光学活检系统Cellvizio(共聚焦微探头影像仪)
可以与所有支气管内镜匹配的共聚焦纤维内镜，匹配和完善所有肺导航系统，实时用细胞级影像观察肺部组织，利用肺部自体荧光物质（无需造影剂），即可检查整个支气管束直达肺泡，是看见癌症最快的方式。但由于其敏锐度极高，所有对于操作者的稳定性及技术要求极高。
3
肺癌淋巴结转移
经支气管镜淋巴结穿刺（TBNA）
常规TBNA，研究显示，34例患者，54.9±11.8岁，22例病灶直径＞20mm，明确诊断方式：C-TBNA14例（41.1%），纵膈镜14例。经皮肺活检3例、外周淋巴结活检2例、气管镜内活检1例。
EUBS-TBNA是指通过在超声图像实时引导下行经气管穿刺活检，相比常规TBNA“盲穿”，提高了穿刺准确性和安全性。在肺癌纵膈及肺门淋巴结转移的判断具有较高的敏感性（89~99%），特异性（100%）和准确性（92~99%），甚至被认为可替代传统胸腔镜技术进行肺癌分期。在纵膈结节病以及纵膈淋巴结的诊断中也具有较高的敏感性（80~93%）。
2014年末，Auris Surgical公司在哥斯达黎加圣何塞的一家医院进行了有关机器人支气管镜的小型临床试验。这次临床试验是首次在人类身上进行测试，该测试中采用的机器人可以采用支气管镜对患者进行诊断，从而判断患者是否出现支气管病变或肺部是否疑似出现癌症。研究表明Auris机器人在参与试验的15名患者的气管中发挥相应作用，且无副作用，这项研究使得这种非常有应用前景的技术在肺癌的诊断和治疗领域中迈出了第一步。
日益创新的支气管镜技术使得肺癌诊断更早、更准确、更趋非侵入性。周围型病变可由RP-EBUS/GS,ENB,UB/VB锁定；黏膜病变可以NBI和AFI确定；OCT允许细胞分析无需活检；中央支气管旁病变可由EBUS-TBNA准确定位和采样。RP-EBUS/GS,CP-EBUS-TBNA,NBI和AFI已确立了其技术及其应用，关于ENB等新兴技术和OCT的数据不成熟，需要进一步的研究来建立他们的效用。
技术名称
应用病变位置
是否成熟
RP-EBUS/GS
周围型病变
是
ENB
周围型病变
否
UB/VB
周围型病变
是
NBI/AFI
黏膜病变
是
OCT
允许细胞分析无需活检
否
EBUS-TBNA
中央支气管旁病变
是
介入诊断性呼吸病学是迅速发展的领域，目的是以更安全、早期、微创和精准的模式来识别和诊断肺癌。
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