小小溃疡，酿成大祸！
案例介绍
患者，女，79岁，因“外阴疼痛、瘙痒、溃疡半个月”，以“外阴癌”入院。患者半月前自觉右侧外阴部疼痛、瘙痒，瘙痒较严重，无异常流血及流液，于当地医院就诊，给予口服“红霉素胶囊”及外用药膏治疗5天，疼痛及瘙痒症状未见明显好转，8月6日就诊于我院门诊。
行TCT（宫颈液基细胞学）检查提示“未见上皮内病变及恶性变（炎症重度），大阴唇右侧见一大小约3cm×2cm的溃疡，行外阴活检，病理报告提示“外阴鳞癌”。
既往史：“高血压、脑血栓”病史16年，“糖尿病”病史10年，规律服药。
8月8日在全麻下行“广泛性外阴切除 双侧腹股沟淋巴结清扫术”。
术后病理回示：（外阴）肿瘤2灶，大者为低分化鳞癌，大小为2.5cm×2cm×0.8cm，小者为高分化鳞癌，大小为2cm×1.8cm×0.5cm；侵及皮下组织，见神经浸润，脉管内见癌栓，边切缘局灶见异型增生，底切缘未见癌；（左腹股沟、右腹股沟）淋巴结未见转移癌。
经患者及家属签字同意后，于8月18日化疗结束后出院。
知识链接
外阴癌是一种相对少见的女性生殖系统恶性肿瘤，约占女性生殖系统恶性肿瘤的5%，发病率位居妇科恶性肿瘤的第4位，多发生于老年女性。
1.发病相关因素
（1）与人乳头瘤病毒（HPV）感染和吸烟有关，来自VIN（外阴病变），倾向于多灶性，多发生于年轻妇女。
（2）与慢性非瘤性皮肤黏膜病变相关，如外阴鳞状上皮增生和硬化性苔藓，倾向于单灶性，多见于老年妇女。
2.临床表现
（1）症状
主要为长时间持续性外阴瘙痒、外阴肿块和溃疡，晚期患者可伴有疼痛、出血、阴道排液和排尿困难等症状。
（2）体征
肿瘤病灶可生长在外阴任何部位，大多数发生于大阴唇，也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。
3.转移途径
局部蔓延和淋巴扩散为主，极少血行转移。
（1）直接浸润
癌灶逐渐增大，沿皮肤及邻近黏膜直接浸润尿道、阴道、肛门，晚期可累及膀胱、直肠等。
（2）淋巴结转移
外阴有丰富的淋巴管，且两侧互相交通成网，癌细胞通常沿淋巴管扩散，汇至腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结，至盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结及锁骨下淋巴结。
其中，腹股沟淋巴结是外阴癌淋巴结转移的第一站，即前哨淋巴结。当前哨淋巴结活体组织检查结果显示阴性时，腹股沟非前哨淋巴结出现肿瘤转移的可能性很小，可避免行完全性腹股沟淋巴结清扫术，从而减少术后并发症的发生。
（3）血行播散
罕见，仅发生于晚期，引起肺、骨转移多见。
4.处理原则
以手术治疗为主，辅以放射治疗与化学药物治疗。
（1）手术治疗
是外阴癌的主要治疗手段，手术的范围取决于临床分期、病变的部位、肿瘤细胞的分化程度、浸润的深度、患者的身体状况以及年龄等。
（2）放射治疗
适用于不能手术或需要缩小癌灶再手术的患者、晚期患者或术后局部残留癌灶及复发癌的患者。
护理措施
1.术前护理
（1）外阴及阴道准备
入院后指导患者每日用温水自我清洗外阴，保持外阴清洁干燥，以利于手术进行。癌灶局部有破溃和感染者，用1:10的碘伏液进行外阴擦洗，每天2次，然后换上清洁的内裤，垫上无菌纸巾，卧床休息，控制局部感染。
（2）饮食及肠道护理
为了避免术中粪便污染，保证手术的顺利进行，术前1日给予肠内无渣高营养食物，手术当日凌晨5点后禁食、水。手术前晚和手术日晨用肥皂水清洁灌肠，直至排出清水样大便，以防止术后过早排便。
2.术后护理
（1）体位
术后取平卧外展屈膝体位，并在腘窝处垫软枕，此体位有利于保持肢体功能体位，减轻切口张力。
（2）疼痛的护理
会阴部神经末梢丰富，对疼痛尤为敏感。患者术后24h内疼痛明显，要充分理解，遵医嘱及时给止痛药。护理操作尽量集中进行，让患者夜间有充分休息的时间，有利于伤口的愈合。
（3）会阴切口的护理
外阴癌手术后均存在术野切口延期愈合的情况。密切观察手术部位，防止伤口渗血、渗液及空洞形成，影响伤口的愈合。同时加压包扎，如有渗出及时更换伤口敷料。术后第3天每天换药1次。换药要彻底，尽量将坏死组织清除，以利于肉芽组织生长，并根据切口愈合的情况决定换药总次数。术后2日起，会阴部、腹股沟部可用红外线照射，每日2次，每次20分钟，促进切口愈合。
（4）术后饮食的护理
术后如过早排便可增加腹压而使伤口张力增大，且容易污染创面。所以术后待肠功能恢复后给予无渣流质饮食，尽量控制术后7天内没有大便。开始排便后，选择高纤维食物，保持大便通畅。
（5）引流管的护理
严密观察切口有无渗血，皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象以及皮肤颜色、温度、湿度。保持两侧腹股沟切口处引流通畅，注意引流液的量、色及性状。
（6）定期随访
具体随访时间为第1年每1~2个月1次；第2年为每3个月1次；第3~4年为每半年1次；第5年及以后为每年1次。随访内容包括放疗的效果、不良反应及有无肿瘤复发的征象等。
作者简介
文章作者：张婷婷
作者单位：聊城市第二人民医院
本文最终解释权归作者所有
封面图璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关。
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