临床问题与思考
什么是中性粒细胞缺乏症？
中性粒细胞缺乏症是指外周血中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L，或预计48 小时后中性粒细胞绝对计数<0.5×10 9/L/L；严重中性粒细胞缺乏症指中性粒细胞绝对计数<0.1×10 9/L。/L。
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群，超过80%的血液肿瘤患者和10%~50%的实体肿瘤患者在1疗程的化疗后会发生中性粒细胞缺乏伴发热。
中性粒细胞缺乏伴发热的临床路径如何？
其中的危险分层如何进行？初始抗感染治疗方案如何选择？如何调整抗感染方案？
结合病例一起看。
病例介绍1
患者年龄：12岁
患者性别：女
化疗后第15日，患儿无明显诱因出现发热，体温最高达38.9 ℃。
既往史：确诊淋巴瘤/白血病3 月余。化疗方案为长春新碱 伊达比星 培门冬酶 泼尼松。
辅助检查：白细胞计数0.15×10^9 /L，粒细胞未检出。肾功、肝功、凝血未见异常。
主治医生查房，认为该患者的感染危险分层为高危。
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病例思考1
为什么要对中性粒细胞缺乏伴发热的患者进行感染风险评估？怎么评估？
性粒细胞缺乏伴发热患者的临床表现常不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低。尽管如此，能明确感染部位者占50%左右。
危险分层是中性粒细胞缺乏伴发热患者经验性选择抗菌药物开始前的重要工作。危险分层分为高危和低危，高危者应该给予住院治疗。另外，中性粒细胞缺乏伴发热患者在经验性治疗前，还应进行耐药危险因素评估。
评估细则见下图。
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病例介绍2
给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g，ivgtt，q8 h。
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病例思考2
初始抗感染治疗方案如何选择？
根据粒细胞缺乏伴发热的流行病学调查结果，病原菌以革兰氏阴性菌为主，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；国外有文献报道儿童粒细胞缺乏伴发热明确的病原菌还包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的革兰氏阳性菌。当患者存在血流动力学不稳定、疑似导管相关严重感染等特定情形下，还需加入抗革兰氏阳性菌的药物（如万古霉素、利奈唑胺等）。该患儿并未使用升压药物，血压正常，血流动力学稳定，不存在皮肤或软组织感染；同时，该患儿无抗菌药物长期使用史，无抗菌药物联合治疗史，故不考虑MRSA、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植等危险因素，暂不给予万古霉素治疗，以避免因过度应用该药所致的肠球菌属细菌耐药的发生和葡萄球菌属细菌敏感性的下降。鉴于粒细胞缺乏伴发热患儿的特殊情况，应选择杀菌活性较强且安全性较高的药物。针对高危患儿，指南推荐可选用碳青霉烯类、头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、头孢他啶等药物。该患儿选择的注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠对产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌的抗菌活性强，对耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌和非发酵菌的抑制效果较好，其有效性值得肯定。
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病例介绍3
入院第3 日，出现鼻出血，体温38.8 ℃，无畏寒，无皮肤出血，无咳嗽、咳痰。查房考虑血小板的持续减少与化疗药物导致的骨髓抑制相关，但不排除药品不良反应，且与头孢哌酮钠舒巴坦钠相关的可能性较大，故建议立即停用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改用注射用美罗培南1.0 g，ivgtt，q8 h 抗感染治疗，并加用重组人血小板生成素注射液15000 U，sc，qd 升血小板治疗，并同时给予新鲜血浆以补充凝血因子。2日后，患儿体温下降，皮下无出血点及斑块。
住院期间抗感染治疗方案
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病例思考3
抗感染治疗方案如何调整？
中性粒细胞缺乏伴发热患者的常见致病菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，故排除不能覆盖铜绿假单胞菌的厄他培南。在长期用药中，亚胺培南西司他丁和美罗培南对危重难治性细菌感染者均显示出良好的疗效，Meta 分析结果显示两者的安全性和有效性并无明显差异，但亚胺培南西司他丁对中枢神经系统影响较大，可增加中枢兴奋性。临床药师考虑到患儿的焦躁状态，以及美罗培南的50％最低抑菌浓度（MIC50）低于亚胺培南，抗菌活性高于亚胺培南，故建议选择美罗培南。
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既往笔记
中性粒细胞特异性颗粒缺乏症
2022-10-30
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