小师妹 华医世界
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图*山东中医药大学姜建国教授
关于便秘的治疗，很多医家好图一时之快，以承气泻下之，而后亦不思考病机，以图后治，最终导致患者每次来诊，症状都较前加重，且用药需要更重，才能解一时之急。
如此日久，患者病情由实转虚。反思之，如此治标不治本的治病之法，已完全背离中医所倡之治病理论。
6月26日，山东中医药大学姜建国教授在华医世界“万人学伤寒”大型公益直播课中为大家讲授了《阳明病“正阳阳明胃家实“解析与临床》。
姜教授回归到《伤寒论》原文，并结合自己的临床经验，对“正阳阳明胃家实”进行了深入的解析。
今天小师妹将其课程内容整理如下，供大家一同参考。
有不同想法的同学欢迎在文末一起交流
原文第19与180条：
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?
答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(179)
阳明之为病，胃家实是也。(180)（阳明病的提纲证）
在整个六经病，唯独阳明病是先分类，后提纲。其余都是先写的“……之为病”，唯有阳明病不同。
这是为什么呢？
我们从3种阳明病的证型当中选出正阳阳明胃家实作为提纲就说明了一个问题，张仲景的本意是提纲的意义是存在的，因为有人是否认提纲证的。
三阳阳明的含义
下面为大家回归到原文来谈一下三阳阳明的含义：
张仲景的六经辨证根源于《内经》的三阴三阳理论，而《内经》的三阴三阳理论是根源于古代哲学“阴阳学说”理论。
“阴阳学说”为古代哲学，而阳明（两阳合明）与厥阴（两阴交尽）为中医所创——六经之源。
《内经》“阴阳之气各有多少故曰三阴三阳也”。因此三阴三阳按照阴阳气由多到少排列。
因此六经顺序为：太阳（三阳）、阳明（二阳）、少阳（一阳）、太阴（三阴）、少阴（二阴）、厥阴（一阴）
阴阳气多少理论，仲师除了创立六经辨证，还用于阳明病的分类（就是179条），按阳热多少分类阳明病三种证型。
相关疑难问题辨析
《伤寒论》中关于太阳、正阳、少阳病的病名是依据什么而叫的？
传统观点：“来路说”，
即太阳正阳少阳之名：
如从太阳病转为阳明者叫太阳阳明，
从阳明本身发病者叫正阳阳明，
从少阳病转为阳明者叫少阳阳明
姜教授的观点：“分类说”
为什么否定“来路说”？
举个例子：
太阳阳明脾约，脾属太阴，按来路说应该叫太阴阳明才是，显然名实不符；
少阳阳明应该表现少阳病症状的转归，与发汗利小便有何关系？显然道理不通；
阳明自身发病应该叫阳明阳明，为何叫正阳阳明？显然说不明白。
那为什么认为是“分类说”呢？
《素问·至真要大论》“阳明何谓也，岐伯曰：两阳合明也”合明有阳气聚合之意，阳明虽为二阳（整体阳气比太阳少，而称二阳），因为聚合于胃肠，
所以阳热最盛（太阳之阳分布于肌表，较疏散，而阳明之阳汇聚于肠胃，故阳热最盛）这也是阳明病之特点；
阳明的功能，阳明主肠胃，手阳明大肠、足阳明胃。
《灵枢·平人绝谷》“胃满则肠虚（空），肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定”（这也是承气汤之“承气”的由来）；
胃里满的时候肠是空的，肠里满的时候胃是空的，空和满交替，靠的是胃肠之气上下升降，所以气得上下，五脏安定。
那么反过来，如果胃肠不能更虚更满，大便秘结，糟粕结在胃肠，气不得上下，就腹胀，便秘，这也是阳明病的主要临床表现，
这个时候就需要用，承气汤，承气汤的目的就是让气得上下，因此让气上下相承，所以就叫承气汤。
所以我们通过这些《内经》中的理论就明白了什么叫阳明，什么叫合明，什么叫承气。
为什么叫“正阳阳明”？
看过原文的我们都知道，按命名特点，应该叫阳明阳明，为何叫正阳阳明？
正乃方位词，坐北面南为正位，所以“正”有正式，正规之意，引申为典型，代表。
正阳阳明胃家实，意思是三种阳明病证型中，只有胃家实才是最正规，最典型，最具有代表性的阳明病。
例如：180条随即提出阳明病提纲证为正阳阳明的“胃家实”，可知179与180是衔接关系和逻辑关系。
原文179条：
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥，烦，实，大便难是也。
原文180条：
“阳明之为病，胃家实也。”
所以，通过这个分析证明了以下几个问题：
1，阳明病机理：阳热聚合，伤津化燥，大便秘结，胃肠不能更虚更满，气不得上下运行。
2，三种阳明病证型都是以大便秘结为主症，所别者，阳热多少而已（所以说病名的命名也是根据阳热的多少进行分类命名的）。
正阳阳明阳热最盛——承气汤攻之，
太阳阳明阳热次之——麻子仁丸润之，
少阳阳明阳热最少——蜜煎导之。
“阳明之为病，胃家实”这是阳明病的提纲证，胃家实之“实”，指有形之邪结实，亦即大便秘结。
传统的教材上是以“邪气盛则实”为据，说胃家实包括两个汤证，一个是承气汤证，一个是白虎汤证，我们应该严格按照原文的意思，教材中的这个说法应该不符合仲师原文本意。
白虎汤证在《伤寒论》中属三阳合病，但是胃家实不包括白虎汤证。
3，如果抛开《内经》，就很难读懂《伤寒论》原文。
仲师撰写《伤寒论》创立六经辨证体系，既继承了《内经》理论，又继承了《本草经》和《汤液经》的精华。
所以：
1，传统的来路说缺乏理论根据和逻辑思维
2，提纲证是客观存在的，是符合仲师本意的
3，胃家实之“实”，不包括白虎汤证
临床应用
麻子仁丸纠正便秘误治案
——辨治思路：“丸”剂缓图的意义。
大承气汤连用误治案
——辨治思路：承气汤峻泻，用之当慎。
目前姜建国教授，在临床常遇到大便秘结的患者，都不怎么用到大黄，
因为我们现在常见的阳明病，不是发热的阳明病，大多数是习惯性便秘，而习惯性便秘大多属于太阳阳明证，也就是脾弱证，
所以真正通便的是麻子仁丸，而泻热才是承气汤。
麻子仁丸是治疗习惯性便秘的最好的方子。
医案例举
患者，中年男，农民
起初患者偶尔出现大便困难，每次大便困难都找乡镇医院的老中医治疗，一副药大便即出（泻下），具体药方不明。
几年后，大便秘结的次数越来越频繁，还是找乡镇老中医治疗，需要2—3副药才能通下，后来逐渐形成了习惯性便秘。
于是患者思索病情呈加重趋势，不能再找之前的医生治疗了，遂向人打听验方，刚开始喝蜂蜜，有一些效果，过一阵儿后又没效果了；
后来又改成喝花生油，起初一小盅就有效果，后来不管喝多少，油下来了，大便依然秘结不下。遂找姜建国教授看诊。
姜教授嘱其坚持就诊，并向其说明，先以泻通下，再以大蜜丸调之，方可痊愈。
为什么患者会这样呢？
我们可以看出来刚开始的反复的泻下呢，伤了津液，伤津液后形成了习惯性的便秘。
该患者，用麻子仁汤加减调了不到20天，大便开始好转，能排，但还是干。
这时候就开始用大蜜丸，一次3个蜜丸，大概9~10克，一日三次，后逐渐减量，减少。
大概调了接近一年，患者大便完全趋于正常。
这个医案也告诉我们，真正通便的方子其实只有麻子仁丸，而承气汤则主要应该是泻热的，特别是大承气汤，是治疗阳明燥热功效最强的一张方子，所以临床我们用大承气不是治疗便秘的，应该是治疗阳明燥热的。
大承气汤的功用是“峻下热结”，反思姜建国教授的观点，此处的“结”，应该是“因热而生的结”，
因此若是“因结而生的热”导致的热结，我们临床在治标之后，还应该继续思考，此“结”为何而生？
进而做进一步的治疗，才能彻底将这个疾病治好。
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