神经病学攻略指南篇（6-3）
前面两篇文章我们学习了AHA/ASA卒中早期管理指南2019中的入院前处理、急诊治疗。具体请见下面链接：
思维导图：最新AHA急性缺血性卒中早期管理指南2019简版（1）
一图读懂AHA新指南：溶栓、取栓、抗板、抗凝（思维导图简版2）
今天咱们继续学习AHA/ASA卒中早期管理指南2019中的第四、五部分：入院后急性缺血性脑卒中的管理。
它包含两大部分：一般支持治疗和急性并发症治疗。
一般支持治疗包含12个小话题。
4.1 卒中单元
这是得到充分认可的管理模式。专业的人做专业的事，综合康复、针灸、语言、心理等多个专业医师可以为患者提供更专业的服务，让患者获得更好的预后。优化溶栓、取栓流程，并且进行标准化治疗可以提高医疗质量。
4.2头位
这项国际多中心研究遗憾的是没有获得阳性结果。
4.2-4.6 吸氧、血压、体温、血糖
与第三部分推荐基本一致。
缺氧则吸氧，保持SO2%>94%，不用常规吸氧。
有心梗、夹层等需要降压的特殊情况需要降压治疗，其他情况72h内不需要太积极降压。
发热38°以上需退热。
血糖不能低于3.3mmol/L,不能高于10 mmol/L。
4.7吞咽困难
这也是入院后需要关注的重要一点。需要经过专业训练人员进行评估吞咽功能，是否有饮水呛咳、吞咽困难，这很容易造成吸入性肺炎、营养不良，这对预后是非常不利的因素。现在临床上的蛙田饮水试验、吞咽治疗、针灸治疗都已经非常成熟，可以继续坚持和推广。
4.8营养
这是容易忽略的部分。营养是对抗疾病的重要组成部分，需要提供足够的热量和保持内环境稳定。但是临床上有的患者对胃管非常畏惧，这也是我们需要做工作的地方。
4.9 预防深静脉血栓
建议下肢无静脉血栓的情况下进行气压治疗，这种方法也已经非常成熟，我们也在应用，效果很好。需要与患者及家属沟通它的意义是什么，提高依从性。
不建议应用肝素（包括低分子肝素）预防DVT，更不能使用弹力袜。
4.10抑郁筛查
其实这是一个非常常见的问题，它困扰着很多患者和家庭，这需要专业人士的评估和介入，这也是患者预后的重要影响因素。
4.11其他
需要保护皮肤、预防褥疮；不建议常规预防性应用抗生素；不要常规导尿。
其中提到舒缓医疗（palliative care），这个想多说几句。
笔者在UCLA学习时见到他们一个团队：医生、康复师、语言师、营养师、牧师等，共同门诊诊治肌萎缩侧索硬化（ALS）患者，其中一个患者已经是ALS晚期（带着呼吸机），从医疗角度已经没有太多的治疗价值，然而这个患者却千里迢迢用EMS系统来到医院，医生简单处置了一下，并没有太特殊的医嘱。
这次就诊起到关键作用的就是“牧师”，他与患者共同祷告，让患者得到内心的平静。这让我非常感动，同时在思考我们是否也需要有这样的心理安慰机制呢？
我国针对癌症晚期患者也有这样的治疗方法，而此处针对脑卒中也有推荐，这说明我们在治疗疾病的同时，更需要关注患者及其家庭的心理、情感问题，给予必要的帮助和支持，有助于共同面对疾病和困难。这是我们可以提高的地方。
4.12康复
现在大家对康复的认识已经比较深了。早期康复训练不能过度，后期需要根据个体化情况进行有针对性的康复训练。
5.急性并发症的处理：脑水肿、癫痫
5.1 脑水肿
大面积脑梗死和小脑梗死主要包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗可以应用高渗性药物脱水治疗：甘露醇、甘油果糖、高渗盐水（3%）。（遗憾没有找到原文中的具体说明，若找到会在以后文章中补充）
当出现脑疝、神经症状进行性加重，则需要去颅瓣减压。大脑半球的预后较差，而小脑的预后较好，这些预后情况都需要告知患者家属。
5.2癫痫
多次卒中后癫痫发作应抗癫痫治疗；不能预防性用药。
上述就是入院后的急性脑梗死处理的主要方案，下面用思维导图逐一介绍。
学习该指南需要明确两个基本概念：推荐分类和证据级别。
推荐分类即推荐强度，I级最强，一定要使用；到III级有害，则完全不能用。
证据级别：这是给予推荐强度的参考依据，A级级别最高，是多个RCT临床试验得到的结果；其次是随机试验等；最后级别（C-EO）是专家观点。但推荐强度并不一定完全按照证据级别来确定，这也取决于一些临床的共识等情况。
4.入院后AIS管理：一般支持治疗（二级目录）
4.1卒中单元
4.2头位
4.3吸氧
4.4血压
4.5体温
4.6血糖
4.6吞咽困难
4.8营养
4.9预防深静脉血栓
4.10抑郁筛查
4.11其他
4.12康复
5．入院后AIS管理：急性并发症（目录）
5.1.1基本治疗
5.1.2药物治疗
5.1.3幕上梗死手术指征
5.1.4小脑梗死手术指征
5.2癫痫
4.入院后AIS管理：一般支持治疗（全部）
5．入院后AIS管理：急性并发症（全部）
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