11 肛肠外科：
80岁以上高龄得了大肠癌
还要不要做手术？
我国老年人口高龄化趋势日益明显：80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加：2010年80岁以上高龄人为1900万人，到2020年已经达到3000多万人，预计到2040年将增加到7400多万人。
大肠癌的发病率也随着年龄的增长呈现上升趋势，45岁之后发病率明显上升，到80-85岁时达到顶峰，虽然目前的数据看85岁以后发病率转头向下，但那可能是由于检出率下降所致。
80岁以上高龄大肠癌患者的治疗有其特殊性。人好比机器，五脏六腑都运行了80多年了，机能都已衰退到后期了，如果说勉强维持正常生活尚可以，那么是否能承受手术或者放化疗所带来的负担一定是个未知数，因此，如何治疗80岁以上高龄的大肠癌患者将逐渐成为一个社会问题。
2020年11月底，上海长征医院肛肠外科姚厚山教授收治了一位93岁高龄的女性直肠癌患者。这位患者做了腹腔镜直肠癌根治手术，术后恢复非常顺利。
今年3月，姚厚山教授又连续为3名80岁以上高龄的直肠癌患者做了手术，患者也都已经康复出院。
为此，姚厚山教授就80岁以上高龄大肠癌患者的治疗提出了一些自己的想法。
答案是肯定的，能争取做手术还是要做。首先，大肠癌有其特殊性，大肠位于我们消化道的最末端。如果大肠癌得不到控制后期会把整个肠腔环形长满，从而导致肠梗阻。
一旦发生肠梗阻时病人会非常痛苦，肚子可以胀的跟小山丘样，不能吃东西、呕吐，一阵阵肚子痛，如果再得不到正确治疗，往后肠子可能会被胀破掉，那时肚子会痛的非常剧烈，紧接着，感染性休克，死亡就回接踵而来。
而据医生的经验，真的发生肠梗阻时，没有人能顶得住不做手术，而等到那时再做手术，身体条件极差，能扛得住手术的概率将会更低，与其在那种情况下做手术还不如在身体条件尚可以时早做手术。
为什么一定要手术？放化疗不行吗？
放化疗对大肠癌有一定的控制作用，但是想通过放化疗把大肠癌完全消灭的概率是非常低的，据多个研究中心数据这个概率在15%～30%之间。也就是说，70%～85%的人是要长期带瘤生存的，带瘤生存状态时放化疗就不能停，姑且我们不谈长期放化疗后肿瘤会产生抗药性，就长期放化疗所带来的的毒副反应80岁以上老人也是难以承受的，能坚持到底的人微乎其微。
说到这里，大家应该明白了吧，80岁以上高龄得了大肠癌，不做手术靠放化疗肿瘤难以治愈且要长期承受毒副反应，肿瘤得不到控制的后果可能就是痛苦的死亡，那么何不在身体尚能承受时选择手术呢？毕竟对于80岁以上的高龄大肠癌患者，在手术达到完全切除肿瘤病灶后，是不需要再做放化疗的。
80岁以上高龄得了大肠癌
是不是都能做手术？
当然不是，需要做充分的术前评估。
那么，手术禁忌症有哪些？
首先是，伴有严重的心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能不全的，心梗发作三个月以内
其次，伴有严重的出血性疾病或凝血功能障碍
再有，就是肿瘤已经广泛转移，估计原发病灶发展到梗阻所需要的时间短于肿瘤进展导致病人死亡的时间时
医生必须给患者做好肿瘤分期的相关检查，心肺功能的检查，血液指标、肝肾功能和凝血功能的检查，颈部和四肢血管的检查，对于怀疑有心绞痛和心梗病史的还要做心脏血管的检查，在对患者的身体状况做全面的了解基础之上再和患者家属商定是否手术。
如何提高80岁以上
高龄大肠癌患者的手术成功率？
给80岁以上高龄患者做手术绝对不是外科医生一个人能做的事，需要麻醉科、急救科、病房和手术室护士的早期介入和全程协作，如果病人有相关基础疾病，还需要呼吸科和心内科医生的全力帮助，所以对患者来说，选择一所各科实力都比较强的综合医院是很重要的。
笔者在刚接诊80岁以上高龄大肠癌病人时，会邀请麻醉科医生早期查看病人，然后一起制定术前需要做的心、肺、脑，以及大血管相关检查，从而对患者全身基础情况做全面、细致的了解，排除手术禁忌，并在了解后对有些可以改善的功能障碍进行预处理，从而降低手术风险。
其次，高度重视高龄患者肺部的全程管理。高龄人往往不会咳嗽或者咳嗽无力，术后发生肺部感染或者痰咳不出来堵塞气道是导致患者死亡的最主要原因。针对这一情况，我们总结了几个方面的经验：
术前教会患者卧床咳嗽，并让患者锻炼吹气球，提高肺活量
术中注意多吸痰，尽量减少术后肺不张和坠积性肺炎的发生率
术中注意保暖，以减少因抵抗力下降导致的细菌入侵
早期升级使用高级别抗生素，高龄人抵抗力差，一旦发生肺部感染大多很难逆转，所以不如在预防阶段就升级使用高级别抗生素
术后鼓励患者少躺着，多活动，多咳嗽，还有很重要的是，医生一定要在查房时嘱咐患者咳嗽两声，从而判断患者气道里有没有痰，如果有一定要引导患者及时咳出来
加强雾化和化痰药物的应用
重视术中、术后的液体管理，可适当应用利尿剂和强心剂，尽量避免心衰和肺水肿的发生
最后，从外科手术角度的来说，一就是要做微创手术，从而降低术后疼痛的程度，这样患者才敢用力咳嗽和早期活动；二在术中要降低二氧化碳气腹的压力，并尽量速度快，缩短手术的时间，尽量减少手术对患者心肺功能的影响；三是直接在肿瘤根治性切除后做远端封闭、近端造瘘术。
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作者｜肛肠外科
监制｜季莹
编审｜王丹琳
编辑｜方梅兰
主管｜长征医院政工处
投稿｜2577239181@qq.com
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