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转自小荷健康App真实医生笔记
【基本信息】男，42岁
【疾病类型】腰椎间盘突出，压迫神经根出现坐骨神经刺激
【治疗手段】微创脊柱内镜手术（半麻）
【治疗周期】1个月
【治疗效果】术后一年，恢复良好
【作者情况】于峥嵘 副主任医师
一位42岁的患者间断腰痛了4年多，最后一次发病时剧烈腰痛，几天后腰痛缓解，同时出现下肢放电样疼痛、麻木，核磁显示原来突出的椎间盘髓核脱出压迫神经，我们采用微创脊柱内镜技术取出了脱出间盘，患者症状缓解，术后4小时下地，第二天出院。之后腰腿痛再也没发作过，复查核磁，间盘脱出未复发。
一、初识患者
我的一位42岁的男性患者也是我们的同行，从2016年开始间断腰痛了4年多，4年间因为腰痛做了6次腰椎核磁，住了3次医院，前3次核磁显示的都是腰5骶1节段腰椎间盘退变（在核磁T2像上间盘变黑，说明水分减少）、突出但是没有明显神经压迫，所以也没有下肢的神经刺激症状，每次腰痛时都是对症治疗、休息后就能缓解。
第4次做核磁前出现了剧烈的腰痛，核磁上的表现与前3次比没有明显变化，3天后腰痛缓解了，但是却出现了明显的左下肢放电样的疼痛一直到左脚背，核磁显示原来突出的椎间盘髓核脱出压迫神经，3天后再次复查核磁发现脱出髓核更大了，X光片发现腰5骶1节段椎间隙变窄（说明椎间隙内髓核容量减少），并出现了下肢的麻木及力量减弱。入院后查体，患者左侧脚背内侧减退，左脚抬拇指的力量下降，按压左侧腰骶部或者将左侧下肢抬高到20度就能诱发出左下肢放电样疼痛，这都说明是脱出间盘压迫了神经根出现了坐骨神经刺激。
二、治疗历程
患者是我们的同行，对自己4年来的病情很了解，他知道突出的腰椎间盘经常对他的工作和生活带来困扰，而且这次明显出现了病情的加重，无论在症状上、查体上还是片子上都加重了，我们查房讨论并与患者沟通后，考虑主要是腰5骶1节段的椎间盘突出，不存在不稳定等因素，决定采用目前先进的微创脊柱内镜技术帮助患者解除痛苦。
术前为患者完成胸部X光片、心电图、血常规、生化全项、凝血功能、感染筛查等检查和化验，手术前一天晚上禁食。手术可以采用局部麻醉、半身麻醉或者全身麻醉，我们选择了感觉运动分离的半身麻醉，也就是患者手术中下肢都能活动，但是感觉不到手术的疼痛。手术采用一个不到1cm的切口，将工作通道放入椎管内，沿工作通道放入内镜，生理盐水不断冲洗下，利用髓核钳和射频电极取出了脱出髓核，进行周围止血，并处理椎间隙和间盘的纤维环，手术结束，切口用医用胶水粘合，不需要拆线。
三、注意事项
1.本手术只是摘除了脱出的髓核，并取出了间隙内松动明显的髓核，但仍有70-80%髓核留在椎间隙内，这些髓核已经退变，水分比正常间盘要少，而纤维环的纤维编织样结构在间盘突出、脱出的过程中已经被破坏，手术无法修复破环的纤维环，只能靠瘢痕愈合，强度要低于正常的纤维环，所以有3%～5%的复发风险，主要取决于原有椎间盘退变的程度。
2.为了降低复发风险，术后1个月内适当卧床休息，下地时佩戴护腰4～6周，3～6个月内避免久坐、弯腰负重，术后3个月以上可以适当进行腰背肌锻炼。
3.对于有残留下肢疼痛麻木的患者可以继续应用甲钴胺等营养神经药物。
4.有的患者术后1个月内有下肢不持续的疼痛等不适，可能与术后的水肿、瘢痕粘连等有关，采用药物对症处理后一般可缓解，如果疼痛剧烈不缓解要考虑是否是椎间盘突出复发，可以复查腰椎核磁进行明确。
四、治疗效果
患者术后4小时下地，术前左下肢疼痛完全缓解、麻木也明显改善，第二天出院。术后1个月恢复工作，术后1个月、2个月复查核磁时可见脱出髓核取出彻底、无残留，目前患者术后1年，恢复良好，腰腿痛再也没发作过。
五、医生感悟
腰椎间盘突出症是好发于20-40岁患者的常见腰椎退变性疾病，主要是由于腰椎自然退变、劳损、外伤等原因造成间盘退变、突出压迫神经引起下肢放射性疼痛、麻木、力弱等神经受损症状。本文的患者病程4年之久，起初只是腰痛，但随着病情的突然加重，间隔3天的两次核磁出现了明显变化，从间盘突出变成了脱出，从没有神经压迫到神经明显受压，并且出现了严重下肢神经症状，我们通过微创的脊柱内镜手术取出了患者脱出的髓核，手术后下肢症状缓解，手术当天下地，第二天出院，术后1个月恢复工作，1年复查无复发。脊柱内镜技术是近年来逐渐成熟的脊柱微创技术，只需要一个不到1cm的切口，比传统的小开窗间盘摘除术创伤小、恢复快，可以使患者更好地恢复生活、工作。
为了预防腰椎退变性疾病，需要避免久坐、弯腰负重、腰部外伤等，一旦出现了腰腿疼痛，要到医院完善相关检查，如果明确诊断腰椎间盘突出症，可以采取休息、药物治疗、物理治疗等保守治疗，如果保守治疗症状改善不明显或反复发作，甚至出现了下肢肌肉力量进行性下降、大小便功能障碍等严重神经受损的表现，需要手术治疗，目前随着设备的进步，脊柱内镜技术、微创通道技术等已广泛应用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退变性疾病的治疗，创伤更小，患者恢复更快。
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