张先生从宜宾过来看病。张先生55岁，痛风10年，痛风石6年，血尿酸在680μmol/L左右徘徊；进一步检查发现他的血肌酐升高、有肾性高血压，而且多发尿酸性肾结石、肾积水。
张先生并不知道自己的病情如此严重，甚至连双手和双脚长出的痛风石及多关节骨质受到严重破坏也不觉得是问题。这10年间，他常常使用苯溴马隆、碳酸氢钠等降尿酸，但每次尿酸降到360μmol/L以下就停药，如此反反复复。
DR下张先生双脚多关节痛风石且骨质遭受破坏
张先生对我说：“刘医生，我一直遵医嘱降尿酸，做好达标治疗。每次复查血尿酸水平都在正常范围内，可为什么现在肾脏还有问题呢？”
我反问他：“您为什么血尿酸一到正常水平就停药呢？”
张先生回答道：“别人都说降尿酸药物伤肝又伤肾，所以我当然就要及时停药了。”
有不少人和张先生有同样的想法，认为药物对人体的伤害较高，所以常常尿酸一降下来就选择了停用降尿酸药，可是药突然停下来血尿酸又开始反弹。殊不知，药物对人体的伤害远远要低于持续的尿酸高和反复的急性痛风性关节炎发作对人体的伤害。
而另外一个重要的方面是，痛风治疗的达不达标不仅仅是血尿酸水平达到并保持在一定的水平的问题，而且包括需要让痛风这种疾病本身不发作、发展，更不能出现其它伴发疾病的问题。今天我就来讲一讲，痛风怎么治疗才算达标。
张先生左手痛风石手术后愈合良好，右手等待进行针刀镜治疗
痛风的达标治疗不仅是血尿酸达标现在不少医生都在提倡痛风的达标治疗，实际上准确的说法还是痛风的达标管理。我们还是从什么是“达标”说起。达标，就是制定治疗的目标并努力达到。什么是痛风治疗的目标呢？首当其冲还是血尿酸浓度，也就是降尿酸的达标值。
一般来说，对于无症状高尿酸血症患者而言，降尿酸的达标值是在420μmol/L以下；对于合并有心脑血管疾病或代谢性疾病但无痛风发作的患者来说，降尿酸的达标值是在360μmol/L以下；对于已经发作过痛风的患者来说，降尿酸的达标值也是360μmol/L以下；对于出现痛风石或痛风合并有痛风肾的患者来说，降尿酸的达标值在300μmol/L以下，一般在240μmol/L为佳。需要注意的是，尿酸不能长期＜180μmol/L以下，也就是尿酸并不是降得越低越好。
痛风降尿酸的达标值
清楚了血尿酸的达标目标后，我们还是要了解为什么是这样的目标值，而不是别的目标值？其实这还是因为尿酸盐沉积的原理。
在pH为7.4、体温在37℃的条件下，血尿酸＞420μmol/L就容易形成尿酸钠盐结晶体及聚集成团。这就意味着，出现了高尿酸血症后，我们的血液、组织液中的尿酸就会呈现过饱和状态，尿酸不能溶解其中就会沉积在关节、软骨、肌腱、滑膜、软组织或器官等处，引起关节、肾脏、血管的损害。
科学家们研究发现，血尿酸在360~420μmol/L时，痛风往往就已经开始出现，发生率为0.1%；随着血尿酸升高，痛风的发生率也逐渐升高，血尿酸在420~540μmol/L时，痛风的发生率为0.5%；血尿酸＞540μmol/L时，痛风的发生率为4.9%。所以，血尿酸在420μmol/L以下，对于高尿酸血症患者来说，就相对安全；血尿酸＜360μmol/L，痛风的发生率就更会减少。
血尿酸越低痛风复发率越低，但不能低于180μmol/L
血尿酸水平持续稳定且低于尿酸在血液中的饱和度，也就能促进尿酸盐结晶的溶解或阻止新结晶的形成。这也是血尿酸持续达标期望能达到的效果。当然，如果将痛风的达标提升到管理的阶段，仅仅血尿酸达标还不够，痛风的达标管理则覆盖范围更为广泛：
保持血尿酸稳定在达标范围内并且不再上升，避免或减少痛风发作次数，避免或减少尿酸盐结晶沉积，溶解或去除痛风石，避免或减少关节出现损害和骨质遭受侵蚀，消除或减少肾脏、心脑血管等器官受损，避免或减少高血压、高血脂、高血糖、肥胖症等代谢疾病的出现。只有长期维持这样的达标效果，才能够让部分痛风患者达到“临床治愈”。
有些患者害怕降尿酸药物的肝毒性，但并不是所有药物都有肝毒性
痛风的达标治疗不仅是降尿酸长期血尿酸处在达标水平以下有没有好处呢？当然有。一方面尿酸一直低于饱和度，那么身体对于血尿酸水平的波动就可以较好地调节和提高耐受能力，毕竟我们的血尿酸水平不是一成不变而是动态平衡；还有一方面就是更低的血尿酸水平显而易见的能阻止尿酸钠盐结晶体的形成、降低痛风反复发作的可能性和痛风石及痛风石样沉积物的形成。
痛风的达标治疗的关键还是血尿酸达标，血尿酸达标的关键当然还是降尿酸治疗，降尿酸治疗的主要方案之一就是采用降尿酸药物。但是，像张先生这样的“三天打鱼，两天晒网”的痛风患者还不在少数。
类似这种不知名的黑色药丸张先生也用过
“其实，不规律服用降尿酸药物，停药、吃药反反复复，也会让血尿酸波动过大，同样会导致痛风发作。”我对张先生说。
张先生问：“那该怎么治疗呢？”
我告诉他：“降尿酸治疗是需要长期坚持的，您如果仅仅关注血尿酸，而忽视肾脏受损、长出痛风石，肯定不够。”
而且，痛风的达标治疗可不仅仅是降尿酸治疗，而是：急性期尽快缓解并消除关节炎症状；缓解期根据不同情况控制血尿酸并预防其它并发疾病的发生。
- 痛风急性期的达标治疗：痛风急性期的达标治疗以消炎镇痛和改善症状为主。急性痛风发病后24小时内，给予药物治疗，推荐痛风急性发作的一线药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药，二线药物为糖皮质激素。当使用药物24小时内疼痛改善＜20%或者治疗48小时后疼痛改善＜50%那么就要考虑两种药物联用，比如秋水仙碱联用糖皮质激素或秋水仙碱联用非甾体抗炎药，但不建议两种非甾体抗炎药联用；如果疼痛依然得不到缓解，就要考虑使用IL-1拮抗剂。
痛风急性期常用消炎镇痛药物的使用
- 痛风间歇期的达标治疗：痛风间歇期的达标治疗以平稳降尿酸、去除尿酸盐结晶、缩小尿酸池、调理代谢为主。在服用降尿酸类药物初期，可能会引起痛风的发作也就是“溶晶痛”，这是因为血尿酸水平的突然改变导致组织沉积的尿酸盐被动员出来。为了预防降尿酸起始阶段的痛风发作，建议同时采用非甾体抗炎药或秋水仙碱，预防性治疗3~6个月。此外对于关节有尿酸盐沉积较多的情况可以采用针刀镜去除尿酸盐结晶沉积或痛风石；对于血液中的尿酸盐晶体可以采用免疫吸附治疗。
痛风间歇期常用建尿酸药物的使用
痛风的达标治疗什么时候停药？对于痛风患者而言，达标治疗可不仅仅是吃降尿酸药物，患者还应该改善生活方式，合理控制饮食，主动学习痛风相关的知识，定期复诊检测血尿酸水平、肝肾功能以及调整治疗。有不少人还是觉得只有降尿酸药物才能“拯救”痛风，但又会像张先生一样担心药物可能对肝肾功能造成损伤。
“刘医生，难道我真的要一直吃降尿酸的药吗？难道就没有其它办法吗？”张先生问我。
“降尿酸是基础，但是您不要以为可以随便选择降尿酸的药物，这其中也有讲究。”我对张先生说。
张先生有些丈二和尚摸不着头脑：“那该怎么选择呢？我还真以为只有非布司他可以用呢！”
“其实降尿酸药物的选择，需要根据您是属于尿酸排泄障碍还是尿酸生成过多来选择是用苯溴马隆还是非布司他或别嘌醇；其次要根据您自身的肝肾功能来选择剂量和调整用药；最后还要根据您的用药情况看是否需要碱化尿液或是同步采用保肝保肾的药物。”我这样回答。
不少痛风患者害怕药物伤肝和伤肾
但是，降尿酸药物是不是一旦开始用就不能停了呢？不少患者担心这一点，也会如张先生一样走入误区。刘医生要告诉大家的是，达标治疗到了一定程度后，是可以逐步减停药。需要注意“减停药”和“停药”是不一样的。因为突然停药，很容易导致血尿酸水平反弹；而逐步减停药，可以给身体一个适应期。
那么该如何减停药呢？其实还是要基于痛风达标治疗与管理的基础之上来采取措施：
- 初始降尿酸阶段：如果降尿酸药物对症，且剂量相当无不良反应，通常2~4周左右血尿酸会有大幅下降，甚至可能降低到达标水平，这时候不建议逐步减停药，而应该维持剂量继续用药。
- 尿酸持续达标6个月以上：如果持续采用降尿酸治疗，尿酸始终在达标水平，那么经过检查，发现关节无尿酸盐结晶、无急性痛风性关节炎发作、肝肾功能正常的情况下，可以适当减量，但不建议停药；如果药物减量后发现血尿酸上升，则应该恢复原有剂量。
- 尿酸持续达标12个月以上：如果尿酸继续持续达标，而身体各方面情况都比较健康，且没有痛风的合并症发生，那么可以在原有减量的基础上再将药量减半，或者采用最小剂量维持。此时仍然不建议停药，也不建议隔天用药。
痛风降尿酸用药递减方法
当维持最小剂量的情况下，尿酸依然持续达标6个月以上，这时候就可以考虑停药。但是痛风的治疗，并不能只依赖药物而不注重生活调节。尤其是生活方式的改变，对于痛风患者的达标治疗而言是基础。如果生活方式不改变，那么就算尿酸通过各种治疗方法和药物降下来并达标，后面还是会因为种种不良生活习惯，导致尿酸还会继续升高。
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