前些天门诊，39岁的小李拿着化验单来找我。
原来他3个月前在一次单位体检时发现有颈动脉斑块，当地医生建议他找心血管医生看一看。
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回去后和单位的朋友小王说起这件事，小王说他父亲就有颈动脉斑块，这种斑块很危险，随时可能脑梗死，一定要吃药控制。
小王很热心地打电话回去问了他老爸，得知他老爸吃的是阿托伐他汀，小李又上网查了一下，果然应该吃药，于是赶忙去药店买药。
说来也简单，每天一片，这一吃就是3个月。
前些天自己觉得右膝关节有点酸痛，上网一查结果小李吓了一跳，原来药物有这么多的副作用啊，小李觉得这肯定是吃他汀导致的肌肉酸痛，这才赶忙来医院就诊。
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我翻看了小李带来的体检化验单，彩超见左颈动脉有斑块，LDL-C：3.1mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，小李没有高血压，血糖正常，有长期吸烟，每天1包，偶尔喝酒，比较喜欢吃烧烤。
首先，吃了他汀后一段时间是需要抽血复查的，小李吃了3个月，不论有没有症状，都建议复查血脂、肝功能、CK等，小李早有抽血的准备，空腹来的。
很快检查报告出来了，小李的LDL-C：2.5mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L，肝功能和CK都正常，至于右膝关节酸痛，小李回忆起来了，15天前他运动时有扭伤，当时没什么注意，第二天又和朋友去爬山，回来后才出现右膝关节不舒服。
检查发现肌酶正常，其他肌肉也没有酸痛压痛，所以这个右膝关节酸痛应该和阿托伐他汀没什么关系，不属于药物的副作用，可以找骨科大夫看看。
那么这种情况需要吃他汀吗？现在大家对健康比较重视，体检发现颈动脉斑块的情况很常见，但由于对疾病的不了解，有些朋友看到颈动脉斑块就感觉惶惶不可终日，担心血管堵塞，更有不经过评估就直接吃药他汀治疗的。
其实这种想法并不正确。
我们先来看一下什么是颈动脉斑块。
颈动脉的位置比较表浅，在我们脖子的两侧，如果有学过心肺复苏的朋友一定不陌生，它是判断是否有心跳的一个重要指标，很容易摸到。
在靠近头颈部的地方颈动脉有一个“Y型”的分叉，而在分叉的地方，血管壁会承受更大的血流压力，更容易产生斑块，是医生判断全身有无动脉硬化的一个“窗口”。
斑块如果不稳定发生破裂，那么这些脱落的东西就可能随着血流到达大脑，导致头部血管堵塞，这就是脑卒中。
一般来说，动脉粥样硬化在40岁以上的人群更为多见，但动脉硬化其实从年轻时就开始了，而且我国目前心脑血管疾病有年轻化的趋势。
《中国脑卒中防治报告（2018）》显示，50%~75%的缺血性脑卒中由颈动脉病变所致，严重时可危及生命。
他汀类的药物在临床上应用广泛，是控制动脉粥样硬化性疾病的基石之一，但这并不代表它是神药，也并不是说它可以随意应用。
我在临床上发现很多患者发现有颈动脉斑块之后会自行买阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，其中有些患者的情况的确是应该而且必须服用的，但也有些患者其实可以不用吃，吃了没多大效果却增加了副作用。
小李就是个典型的例子。
小李没有高血压，血糖正常，LDL-C：3.1mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，有吸烟这个危险因素，甘油三酯偏高应该和饮食有一定的关系。
这种情况属于低危，发病风险＜5%，如果吃药的话，药物带来的风险反而可能大于获益，所以可以暂时不用吃药，但是必须戒烟、合理控制饮食、适当运动，一段时间后再次评估。
这就需要对各种危险因素进行综合判断了，要对具体的病情进行危险分层，然后才能决定是否用药。
1、如果颈动脉斑块导致血管明显狭窄（狭窄≥50%），或者已确诊冠心病、心肌梗死、心绞痛、缺血性脑卒中。
这时无论有没有颈动脉斑块，也不用管血脂水平如何，应立即他汀治疗，把低密度脂蛋白胆固醇LDL-C降到1.8mmol/L（或者降低50%）以下，甚至1.4mmol/L以下。
2、如果患者没有动脉粥样硬化性疾病，如冠心病、心绞痛和缺血性脑卒中等，可是已有糖尿病并伴高血压，那么这时候也是高危患者，应该服用他汀。
3、对于年龄≥40岁的糖尿病患者，LDL-C＞2.6 mmol/L，应该服药。
4、对于慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L的患者，也应该使用。
5、当患者LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L，属于高危人群，建议将LDL-C控制在2.6mmol/L以下。
6、最后，对单纯发现了颈动脉斑块的患者，我们需要分析具体病情，看看是否是易损斑块，进行危险分层并评估ASCVD10年的发病风险，综合判断是否需要他汀治疗。
当然，调脂药物除了他汀以外，如果控制不佳或者不能耐受他汀，还可以联用或改用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布）、PCSK-9抑制剂（阿洛西尤单抗等），关键是要把血脂控制到目标范围。
临床上的情况千变万化，没有一成不变的治疗方法，医生会根据不同的病情制定出个体化方案，这样才能让服药后获益最大，副作用最小。
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心路星尘医师：今日头条签约作者，青云计划月度优质账号，心内科副主任，中国医师协会健康传播委员会成员，福建卫生报健康大使。
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