导语：弥漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage, DAH)综合征的特点是血液进入肺泡腔，原因是肺泡-毛细血管基底膜破裂。基底膜破裂的原因是小动脉、小静脉或肺泡隔(肺泡壁或肺间质)毛细血管损伤或炎症。咯血是常见主诉症状；但即使是重度出血也不一定有该症状。
一、弥漫性肺泡出血的病因学和组织学
多种疾病均可出现DAH综合征，DAH的组织病理学表现一般可以反映基础病因。组织病理学表现有3种：肺毛细血管炎、温和性肺出血，以及弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage, DAD)。
1、肺毛细血管炎
肺毛细血管炎也称肺泡毛细血管炎，其病理表现为中性粒细胞浸润肺泡隔(肺间质)，相继导致肺泡隔坏死、毛细血管结构不完整，最后红细胞进入肺泡腔和间质。大量中性粒细胞破裂，最终发生核固缩，这表明中性粒细胞的副产物(毒性氧自由基和蛋白水解酶)参与了该型肺损伤的发生。破裂的中性粒细胞、核尘和纤维蛋白也进入肺泡腔，间质可见真性纤维素样坏死。
肺毛细血管炎的原因包括：系统性血管炎、抗肾小球基底膜病(抗GBM抗体病，也称肺出血肾炎综合征)、风湿性疾病、某些药物、特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis, IPH)和特发性肺毛细血管炎。特发性肺毛细血管炎也称为寡免疫肺毛细血管炎，特点为组织病理学发现肺毛细血管炎，但无相关系统性疾病的临床和血清学证据。尽管该病的抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)为阴性，但仍属于特发性小血管炎一类。
2、温和性肺出血
温和性肺出血是指肺泡腔出血、但肺泡结构无炎症和破坏。其原因包括左室舒张末期压力升高、出血性疾病和抗凝治疗。偶尔，抗GBM抗体病或系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)也可引起温和性出血，但更常引起肺毛细血管炎。
3、弥漫性肺泡损伤
弥漫性肺泡损伤(DAD)是急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)的基础病变，可导致肺泡出血。DAD表现为肺泡隔水肿和肺泡腔内形成透明膜。DAD的原因有很多，包括细胞毒和非细胞毒药物、感染、风湿性疾病和ARDS的其他原因。
二、如果患者出现咯血、胸片示弥漫性阴影和重度气体交换异常，一般要疑诊DAH
DAH的诊断往往是基于连续行支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)发现灌洗液的血性程度不断加重。如果有条件检测一氧化碳弥散量(diffusing capacity for carbon monoxide, DLCO)，该指标升高也支持DAH的诊断，但大多数患者的病情不够稳定，无法行肺功能检测。
如上所述，在各种原因的DAH患者中，多达33%的患者在起病时不咯血。如果患者不咯血，但有新发呼吸系统症状，且影像学检查示磨玻璃影或实变影(弥漫性或局限性)，也应考虑DAH，特别是在血红蛋白水平呈下降趋势时。
DAH的鉴别诊断包括ARDS、多肺叶肺炎、吸入性肺炎、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、肺水肿和快速进展性癌症(如，睾丸生殖细胞肿瘤)。因此，诊断思路是行纤维支气管镜寻找DAH的证据，同时排除感染、嗜酸性粒细胞增多和恶性肿瘤。
三、弥漫性肺泡出血的治疗手段有哪些？患者病因病症不同，治疗手段也不同
1、系统性血管炎
对于GPA或显微镜下多血管炎引起的DAH，我们推荐在糖皮质激素冲击疗法的基础上加用环磷酰胺或利妥昔单抗，而不是选择其他药物或单用糖皮质激素。我们使用环磷酰胺的方案是静脉给予单剂(肾功能相对正常者为0.75g/m2)，然后密切关注外周血白细胞计数的最低值，如果不出现中性粒细胞减少，则在大约2周后开始口服治疗。我们按RAVE试验中的剂量使用利妥昔单抗，即每周给予375mg/m2，用4周。
此外，对于危及生命或依赖呼吸机的肺泡出血患者，我们采用血浆置换，这是基于回顾性研究和临床经验，尚无随机对照试验。血浆置换在血管炎性DAH中的应用见其他专题。
2、药物诱发的DAH
如果怀疑是药物诱发的DAH，应停用可疑药物。此外，对于大部分已有或即将发生呼吸衰竭的患者，我们建议开始全身糖皮质激素治疗。这是因为DAH可能危及生命，而且病例报告显示糖皮质激素有效，少数患者的肺活检也发现了炎症表现。但尚无研究正式评估这种情况下应用全身糖皮质激素。如果患者情况稳定，且有全身糖皮质激素治疗的禁忌证，停用可疑药物后也可观察。
3、过度抗凝或出血性疾病
如果DAH是由药物或病变导致的出血性疾病所致，则主要治疗方案是逆转过度抗凝及纠正出血素质。由于DAH危及生命，所以需停用抗凝药，同时视具体药物给予维生素K、4因子人凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate, PCC)、抗纤溶药物和/或输注血小板。
4、弥漫性肺泡损伤
感染引起DAD(即，成人呼吸窘迫综合征)继而引起DAH时需要广谱抗微生物治疗，视表现可能包括抗病毒治疗。
5、肺毛细血管压升高
肺静脉狭窄、肺静脉闭塞性疾病、肺毛细血管瘤病和二尖瓣狭窄的治疗见其他专题。
结语：疑似由系统性血管炎、风湿性疾病或抗GBM抗体病中的毛细血管炎引起的DAH，应立即开始全身性糖皮质激素治疗，因为上述疾病的初始治疗方案均要使用糖皮质激素。虽然最佳剂量不详，但初始可给予甲泼尼龙冲击治疗(500-2000mg/d，分次静脉给予)，最多持续5日，然后改为口服泼尼松1mg/(kg·d)，然后逐渐减量。此外，这些疾病几乎都需要加用免疫抑制治疗(如，环磷酰胺、利妥昔单抗、血浆置换)，具体选择参照各疾病的治疗指南。
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