患者，男，51岁，胃癌术后4月，外院行化疗治疗。
2020.4.1 第一次予我院行维护导管，患者主诉：PICC 穿刺点疼痛、皮肤发红伴肿胀感，贴膜下可见黄色渗液，穿刺点脓性分泌物，测左手臂围（上/ 下）25/23.5 cm，右手臂围（上/下）26/23.5 cm，测量臂围较前增粗1.5cm,
急查血常规：白细胞6.5×109/L，嗜中性粒细胞18.64×109/L。
B超检查见；右上臂头静脉内血栓形成。
患者近几日体温正常，触之皮温较对侧肢体皮温高。
处理方法1.用无菌棉签尽量挤出导管出口处的脓性分泌物，局部用沾取生理盐水的棉签擦拭干净；
2.75％酒精和2%葡萄糖氯己啶醇皮肤消毒液采用顺时针和逆时针方向各消毒至少3遍；
3.再用碘伏消毒液浸泡过的纱布浸泡穿刺点20分钟；
4.局部充分待干后，予藻酸盐覆盖于穿刺处，水胶体固定导管；
5.嘱其增加换药次数，由原来7天改至2天；
6.给予抗凝治疗,定期复查凝血功能；
7.指导右上肢抬高、禁忌按摩和热敷,1 周内制动,并予功能锻炼指导:置管侧手握弹力球、抗阻等长运动-竭力握球。
转归：综上述处理方法患者2天后再次来院维护，皮肤红、肿、热、痛症状明显减轻，硬结变软、缩小，渗液较前减少，穿刺口无脓液渗出。一周后患者于外院行化疗治疗，电话随访，复查超声结果：右上臂头静脉血栓极化，穿刺点已无渗液。
遇到此类病例我们应该怎么护理和观察，下面就针对此类患者进行经验分享：
1.严格执行操作流程及无菌技术 选择有效消毒剂，在预防感染的措施方面，合理的更换敷料时间是首要保证，每周更换贴膜１ ～ ２ 次，若发现局部潮湿或针眼处有血迹时应及时更换，以免细菌侵入。如输液接头使用后防护不当而被污染或连接输液时未规范消毒，有可能将细菌带入管腔而引起感染。
2.PICC标准化管理 成立PICC 护理小组，安排有资质人员进行操作及导管维护，针对易出现问题找出原因并给予解决，严抓每个细节。如输入TPN 等药物时，要在输液前后或输注过程中脉冲式冲管，以降低导管中纤维蛋白的逐渐沉积，避免在导管表面形成一层纤维膜而成为微生物寄生场所而引起感染。
3.病情观察 患者发生血栓合并渗液后每日监测生命体征并询问患者有无胸痛、咳嗽、心悸等肺栓塞的临床表现,当患者出现剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀,甚至休克时,要考虑发生肺栓塞,立即汇报医生抢救处理。使用抗凝药物期间,每周复查凝血功能,指导患者如有出血倾向,如牙龈出血、皮肤瘀斑等,及时来院就诊。每日观察渗液的色、质、量,以及穿刺处皮肤有无皮疹、水泡、皮肤发痒等情况,渗液后需频繁更换贴膜,观察有无感染及医用粘胶剂相关性皮肤损(MARSI)的发生。
4.饮食护理 给予饮食指导,嘱高蛋白、高维生素、易消化、低脂饮食,如鱼、虾、瘦肉、蔬菜等,忌辛辣油腻,以避免增加血液黏稠度。多饮水,每日饮水量2 500~3 000 ml,以降低血液黏稠度。进食新鲜水果蔬菜,保持大便通畅,防止用力排便,以免发生血栓脱落。
5.心理护理 由于患者对PICC置管相关知识缺乏，他们既担心自己的病情和预后， 担心导管的并发症是否会影响药物治疗,针对患者的焦虑心理,作为责任护士及时向患者及家属告知最新化验和检查结果,告知治疗方案的调整及预期治疗目标。每日认真听取患者主诉,耐心回答患者及家属疑问,例如:为什么会产生血栓? 血栓能否预测? 如果溶解不了,会有什么后果? 向患者介绍成功溶栓的患者,鼓励病人积极配合治疗,保持乐观心态。同时也提供PICC相关书面资料供患者及家属阅读。经过护理,患者在整个治疗过程中能积极配合治疗。
6.自我管理 患者在出院后,并不代表结束,仍需加强活动指导及追踪,做好自我管理。活动指导方面,教会患者阶段式PICC 功能锻炼操即:腕部旋转-屈肘-甩手-整理运动-招财猫动作-按揉-梳头式,主要为活动腕关节(掌曲—背伸)、肘关节(屈曲—伸展)、肩关节(上举—内收—外展—旋前—旋后)、放松上肢肌肉。但避免置管侧手臂提重物等持续用力动作,禁止游泳及盆浴,淋浴时可在敷贴表面用保鲜膜包裹,上下边缘用胶布固定,淋浴后再将保鲜膜揭去。如不慎敷料浸水潮湿,需及时更换,以免引起感染。睡觉时避免压迫置管侧肢体,防止血液流动减缓。每天做好“四看一摸”,即观察贴膜有无卷边、皮肤有无过敏、导管有无回血、打折,按压穿刺点有无疼痛、分泌物。
该患者穿刺处感染和血栓形成，两者同时并存，临床上并不多见,经查阅相关文献,并无证据证明二者之间有因果关系,但是静脉血栓形成后,血液及组织液回流受阻,可引起局部淤血、水肿,对渗液的量造成了影响,回顾该患者,血栓与渗液同时消失。PICC 穿刺部位渗液与患者自身疾病、穿刺方法和过程、导管维护、纤维蛋白鞘形成等有关；为减少PICC 穿刺部位渗液的发生。因此，置管前我们应全面评估患者的病情,积极治疗原发病,改进穿刺方法；如发生渗液后,采用常规换药方式或选用纱布敷料,患者可能需要每天换药或一天换药多次,增加了护士工作量及患者的负担，而藻酸盐敷料由于可吸收本身总量10的液体,预防静脉炎发生，其水胶体敷料具备保持伤口湿润、吸收渗液、自溶性清创、加速伤口愈合等优点。这两种新型敷料的使用,减少了换药频次,节约了护理成本，值得在渗液及血栓的患者身上推广应用。
参考文献：
[1]李艳红,李丽.1例乳腺癌患者PICC置入后发生血栓伴渗液成功保留导管的护理[J].当代护士（下旬刊）,2019,26(6):149-151.
[2]付艳枝,戴德兰,黄兆蓉等.PICC隧道感染有效处理1例[J].大家健康（中旬版）,2014,8(6):678.
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