作者：王生成
来源：医脉通呼吸科
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“慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是我国乃至全世界最常见的呼吸系统性疾病之一，随着病情的发展通常伴有慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病（简称“肺心病”）等多种并发症。临床上经常遇到慢阻肺合并双下肢浮肿的病人，而心脏彩超、胸片/胸部CT均无肺动脉高压征象，非常多的医生也将其诊断为“肺心病”，而这个诊断真的成立吗？”
中华医学会联合其旗下的多个专家组和杂志社编辑委员会共同制定了《 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018 年）》并于2018年12月在《中华全科医师杂志》上发布。
该指南明确指出，慢性肺源性心脏病的诊断标准包括：
1.有慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。
2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。
3.体检发现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2>A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。
5.超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。
符合1~4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病），即可诊断为慢性肺心病。
重要知识点来啦！划重点：第五条，也就是“超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象”是诊断肺心病的必备条件，就如同“吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%是诊断慢阻肺的必备条件”的重要意义。
由此可知，慢阻肺合并双下肢浮肿，而超声心动图无提示肺动脉增宽和右心增大、肥厚、肺动脉高压者，不应诊断为“肺心病”。
相信多数医生对此都“误诊”了，或者多加了这一并不成立的诊断，你意识或注意到这个“错误”了吗？
那么，慢阻肺患者伴有双下肢浮肿不是肺心病，是什么？
我们都知道，慢阻肺也是一种慢性消耗性疾病，有些病人可因营养状态差而出现双下肢浮肿。还有更常见的是，慢阻肺患者通常存在慢性缺氧，从而产生继发性红细胞增多，血细胞比容超过0.55~0.60，血液黏稠度就明显增加，血流阻力随之增高；缺氧还可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧也会使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水钠潴留，血容量增多；慢阻肺急性加重期，常有二氧化碳潴留或加重，而二氧化碳潴留可导致血管通透性增高，出现组织水肿……这些其中一个因素或综合因素可导致尚未出现肺心病之前，病人就可出现双下肢浮肿。
因此，不能说“慢阻肺患者伴有双下肢浮肿就是肺心病”。
又一个问题来了，为什么临床上那么多医生都“误诊”地加上了这个诊断呢？
确实有很多医生不懂这个重要知识点，但也有很多医生是为了病人！
医保的初衷是好的，但也不可否认偶有的规定确实很不贴切临床医学实践的需求。比如根据医保规定是按诊断付费的，单独下诊断“慢阻肺”和同时下“慢阻肺、肺心病”两个诊断，医保付费方式是完全不一样的。因此，即使有很多医生心里明白，也只能无奈的装作不明白而同时下了“肺心病”的诊断。
那么，这是不是医生在骗保呢？骗保可是违法的，医生哪来那么大的勇气？让我们从临床医学实践的角度来解析这个问题。
“慢阻肺”和“肺心病”在治疗上其实很多时候相差无几，甚至有的慢阻肺患者虽然尚未达到合并肺心病的诊断标准，但治疗上同样也需要按肺心病的治疗方法，花费上也不一定少于肺心病——就比如非常常见的出现双下肢水肿却尚未达到肺心病的慢阻肺患者——而不同时下“肺心病”的诊断时，医保只能按照慢阻肺报销，报销金额要比同时下了“肺心病”诊断的少很多，给病人的经济负担是完全不一样的。
虽然慢阻肺是“世界四大慢病”之一，同时也是“人类四大致死病因”之一，我国慢阻肺不仅死亡率居世界各国之首，40岁及以上人群慢阻肺的患病率也是全球之最，而且患病数据这些年来有增无减，但这个具有“高患病率、高发病率、高致残率、高致死率”的疾病，在很多地区却不被医保划在门诊慢性病目录之内。换句话说就是，慢阻肺虽然是慢性病，但不能在门诊进行报销，而慢性肺源性心脏病可以。
也就是说，慢阻肺患者即使治疗方案上已经和慢性肺心病相差无几，门诊治疗也得自费，病人平时在门诊拿药也无法报销，而慢性肺心病的平时用药和慢阻肺相差无几，但可以门诊报销。流行病学调查研究表明，社会经济地位和慢阻肺的发病相关，也就是说，患有慢阻肺的病人很多是穷人。因此，出于临床治疗的实际需要和为了减轻病人的经济负担，很多医生不得不好心冒着风险同时下“肺心病”的诊断。明知不可以，却为了病人不得已而为之……
最后，笔者相信未来的医保改革一定会越来越合理，也相信医生会越来越规范！
参考文献：
［1］中华医学会,中华医学会杂志社等.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志.2018, 17(12):959-965.
［2］中华医学会,中华医学会杂志社等. 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）.中华全科医师杂志, 2018,17(11) : 856-870·
［3］葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社.2018.
［4］叶任高,陆再英.内科学（第6版）.人民卫生出版社.2004
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