4月7日，本报从河南省应急管理厅获悉，曾引发高层高度关注的小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”漫坝较大事故调查结果于昨日正式公布。据查，2021年3月1日7时左右，小浪底水利枢纽附属工程西沟坝（又称西沟水库）发生一起漫坝较大事故，坝体局部垮塌，水流进入小浪底水电站地下厂房，导致6台机组依次停机，直接经济损失2363.38万元。
3月2日，水利部迅速成立事故调查组，从全国聘请40多名专家参与事故调查。经调查认定，小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”漫坝事故是一起较大生产安全责任事故。
【事故涉及4家单位】
1.小浪底水利枢纽管理中心
2011年9月，水利部批准成立了水利部小浪底水利枢纽管理中心，负责小浪底水利枢纽的运行管理、维修养护和安全保卫等工作。
2.黄河水利水电开发集团有限公司
黄河水利水电开发集团有限公司是小浪底管理中心所属公司。开发公司负责小浪底和西霞院水利枢纽的运行，接收并执行小浪底管理中心和黄河水利委员会下达的调度指令等。
3.黄河水利委员会水文局
黄河水利委员会水文局是水利部黄河水利委员会直属事业单位，主要提供黄河流域水文和泥沙测报，资料整编，站网建设和管理，水文水政监察等服务。受开发公司委托，承担小浪底水利枢纽及西霞院反调节水库水沙信息技术服务（包括西沟坝水文测报设备检修维护服务）。
4.河南安宏信息科技有限公司
河南安宏信息科技有限公司是隶属黄委水文局的股份制企业，主要从事水文、气象、环境监测领域设备研发、生产、销售、服务等，是集应用系统开发、预测预报、分析评价为一体的专业性企业。黄委水文局安排其负责西沟坝水位自动测报设备检修维护服务工作。
【还原事故经过】
调查组经过缜密调查分析，还原了事故经过：
3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启，水流进入西沟坝内。
6:35，西沟坝漫坝。
6:53，水流进入小浪底水电站安装间。
6:55，水流到达小浪底水电站6号机组。
7:00～7:09，小浪底水电站6、5、4、3号发电机组先后事故停机。
7:06，西沟坝水位达到事故最高水位225.93米，超过坝顶高程0.93米。
7:17，运行当值人员向河南省电调部门申请，紧急将小浪底水电站1、2号发电机组停机。
7:23，西沟坝漫坝流量达最大，约98.8立方米/秒。
8:07，小浪底水电站220千伏开关站（黄河变电站）7条出线开关依次跳闸，小浪底水电站全厂失电。
8:37，灌溉洞进口事故闸门关闭，切断灌溉洞供水支洞水源。
8:42，启动柴油发电机恢复地面副厂房供电，恢复开关站正常运行方式，并将地面副厂房区域供电切换至电力系统供电。
9:00，现场手动全开西沟坝泄洪洞工作闸门。
9:28，开启小浪底水利枢纽3号明流洞，执行水调控泄指令泄流。在小浪底水电站机组停机至3号明流洞启用期间，西霞院水库正常反调节运用，按照调度指令控泄。
12:50，全开西沟坝泄洪洞事故闸门。
20:36，在公安部门现场取证后，灌溉洞供水支洞工作闸门关闭。
【事故原因查明】
调查组认定，事故的直接原因为：由于黄河水利水电开发集团有限公司对闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。
事故间接原因包括：
1. 西沟坝运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察。
2. 灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行。
3.现场视频监控系统未发挥监控作用。
4.西沟坝水位监测缺失。
5.值班人员履职不到位，劳动纪律松弛。
6.工程运行管理相关制度不完善，执行不到位。
【多家单位、多人被严肃处理】
（一）事故发生单位
黄河水利水电开发集团有限公司对附属工程安全管理的重要性认识不到位，存在麻痹思想，维护水利重要基础设施安全和工程运行安全生产主体责任落实不到位，安全管理不严格，规章制度执行不力，隐患排查治理不及时，从业人员未认真履职，未及时处置险情。对闸室维护不到位，闸门相关部件失灵、缺失、损坏，未通过视频监控设备发现闸门开启，值班人员未能及时发现异常并报告，监控监测设备设施缺失、功能不全，未按有关要求运用泄洪洞事故闸门，以及黄委水文局和所属河南安宏公司对西沟坝坝前雷达水位计定期维护工作出具不实报告未认真复核，负有管理责任。
（二）事故责任单位
1.小浪底管理中心
小浪底管理中心研究部署和指导督促工程运行安全生产工作不足，维护水利重要基础设施安全和履行工程运行监管职责不到位，水文监测管理薄弱，对安全隐患排查治理督促不力。对西沟坝坝前雷达水位计采集数据缺失、不准确，未开展西沟坝坝前水尺观测，不掌握西沟坝水位信息，未按要求落实重大危险源管控措施等问题，负有管理责任；对开发公司安全生产工作监督管理不到位，负有监管责任。
2.黄委水文局和所属河南安宏公司
黄委水文局和所属河南安宏公司未认真履行雷达水位计检修维护技术服务责任。对西沟坝坝前雷达水位计维护不到位、出具不实检修维护报告，负有直接责任。
（三）相关责任人责任认定和处理情况
小浪底管理中心主任张X、党委书记孙X、副主任董X、副主任张X、开发公司党委书记、总经理曹X、副总经理张X、副总经理肖X、副总经理薛X、黄委水文局局长马X、副局长姜X等10人，直接给予党纪政务处分及处理。
处级及以下人员的追责问责工作，由相应部门分别办理。
此外，黄河水利水电开发集团有限公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，建议济源市应急管理局依据有关规定，对黄河水利水电开发集团有限公司及主要负责人予以处罚。（文|中国基建报 王海涛）
