五苓散可治十一种病五苓散加味治疗水逆证验案一则

#健康科普大赛#【摘要】选取1则临床验案，分析水胜于热，水蓄于上，水入则吐，小便不利之水逆证的治疗过程治疗中围绕水逆证的病机，采用利水渗湿为基本治法，方用五苓散加味结合患者症状及辅助检查的变化，尤其是症状表现以五苓散加味辨证施治，灵活遣药应对患者病情，分析临床思维变化的过程，利水渗湿贯穿治疗始终，下面我们就来聊聊关于五苓散可治十一种病五苓散加味治疗水逆证验案一则?接下来我们就一起去了解一下吧!

#健康科普大赛#

【摘要】选取1则临床验案，分析水胜于热，水蓄于上，水入则吐，小便不利之水逆证的治疗过程。治疗中围绕水逆证的病机，采用利水渗湿为基本治法，方用五苓散加味。结合患者症状及辅助检查的变化，尤其是症状表现。以五苓散加味辨证施治，灵活遣药。应对患者病情，分析临床思维变化的过程，利水渗湿贯穿治疗始终。

【关键词】五苓散；水逆证

1.病例摘要

患者，42岁，男，因“背部外伤30小时。”于2021-08-19入院。2021-8-19 本院CT提示：1.前额部头皮肿胀；两侧颞部、颧部、咽旁及咽后间隙多发积气；右侧蝶窦积血；2.两侧气胸（肺组织受压约20%）；两肺挫伤，两侧胸腔积液并两肺下叶膨胀不全；3.两侧颈部、胸壁、背部软组织多发积气，纵隔气肿；4.右锁骨、两侧肩胛骨、两侧多发肋骨骨折；5.Th3-6棘突、Th6-Th7、Th10-Th11椎体及部分附件多发骨折。2021-08-26送手术室在全身麻醉下行后路TH6－TH12胸椎骨折内固定术。病情稳定后于2021-9-18转入我科。患者烦躁，饮入即吐，留置胃管。咳嗽、咳痰，背部术口、左侧肩膀疼痛。背部术口已拆线，辅料干燥无渗出。小便不利，留置尿管。大便稀薄。脉滑数，舌质红，舌苔黄厚腻。中医诊断：水逆证。中医辨证：水热互结兼痰热蕴肺证。治则：淡渗利水，清肺化痰。方药：五苓散合清金化痰汤加减。具体组方：泽泻20g 白术25g猪苓25g 茯苓25g 桔梗25g 黄芩25g 栀子25g 知母12g 桑白皮30g 炒酸枣仁30g 苦杏仁12g 浙贝母25g 瓜蒌子12g 姜半夏12g 甘草8g 川芎8g 莲子20g 山药20g 大枣15g 薏苡仁30g 砂仁8g 炒白扁豆15g 牛膝15g。每日两次，早晚各一次。颗粒剂，冲服，每次150ml，空腹温服。嘱患者饮小米粥，以养胃气。以饮食以淡、易消化吸收食物为主。服用两副后患者饮食正常，无烦躁、咳嗽、咳痰等症状。大小便正常。继续再服用7副，巩固治疗。

2.分析与讨论

2.1.五苓散方的作用

五苓散[1]这个方子主要是针对太阳邪热不解，时间日久导致热入膀胱之府的一个用药处方。邪热到了膀胱府，这时候膀胱气化的功能受到一定的影响。特别是膀胱气化的功能。一个是膀胱气化不利，一个是膀胱气化过于亢盛。如果膀胱气化不利，体内的津液得不到代谢，那么津液就会郁积在体内。膀胱气化功能过强，导致津液内亏。[2]这种功能的失调，最终的结局就是出现小便不利的症状。这种功能的失调根本的原因是外邪侵袭太阳膀胱经，一时间外邪不能驱逐出体外，表邪入里所致。这样人体就会出现两种反应。一种是膀胱气化不利，导致津液中阻，从而出现饮水即吐。[3]另外一种就是消渴，水入则消，无论喝多少水，最终的结局就是都被膀胱邪热给消耗掉了。[4]足太阳膀胱府为津液之府，以代谢并存储人体的体液代谢为主，通过气化的功能实现体液和尿液的转化，体液就会以尿液的形式排除体外。邪热进入了膀胱府，体内津液代谢异常，就会出现上述两种情况。研究发现，体内的这种代谢异常的产物通常来讲称为“饮邪”。饮邪过亢，盛于热邪，那么就会导致水壅不化，水蓄于上，水入则吐，膀胱气化不行，小便不行。若热盛于饮，则水为热灼，水耗于上，水入则消，膀胱津液告竭，小便无出。这两种情况，都有一个共同的特点，就是小便不利。这种情况下，使用五苓散效果都非常不错。可见，膀胱府之气化功能之所以能够正常的发挥，与体内的阳气有一定的关系，再深层次就是三焦气化功能。但是，值得注意的是，如果小便通利，尿量偏多，就不能用五苓散这种淡渗利水的方法。使用以后会导致津液内耗，临床表现就是脱水。由此可见，五苓散并不是治疗湿热互结于膀胱府而创立的。对于膀胱湿热内阻之证没有效果，这个方子不能清热利湿。而是通过淡渗之法将体内的水邪祛除于外，更准确的说应该是通过淡渗利水之法，而达到通利小便之功。[5]

2.2.五苓散的组成及功用

五苓散有五味药物组成。[6]君药泽泻，性咸且寒，咸可入肾走膀胱，引诸药及水邪入膀胱府中。寒可祛府中之热邪。臣药茯苓与猪苓，淡渗利水，通调水道，借助泽泻，下输膀胱，加强泽泻邪热祛水之用。泽泻得二苓下降，利水之功倍，则小便利，而水邪不蓄。佐以白术燥湿、健脾、助土，以制水。使药肉桂，辛温，宜通阳气，蒸化三焦以行水。白术借肉桂之上升，通阳之效更加快速，气腾津化，渴自止。如果病人发热不解，可以肉桂换成桂枝，服后多服暖水，以养胃气。

3.应用体会

《伤寒论》提出：中风发热，六、七日不解而烦者，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。[7]邪气侵犯人体之表，足太阳膀胱经首当其冲。经过一个治疗过程，邪气未解，而出现烦躁不安，这是表邪为解，入里化热之象。热邪伤津，因此病人渴欲饮水，但水入则吐。这是表证转里证的表现。若渴欲饮水，水入即消，热邪盛于水邪，令胃中干燥，少少与饮，令胃和则愈。但此时，病人渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名水逆。[8]那么病人为什么会出现发热，烦躁，饮入即吐，小便不利呢？分析发现，表邪入里而化热，邪热与饮邪相互结合在一起，那么三焦通调水道的功能异常，不能下输膀胱，膀胱气化不利，致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利。热扰心神，烦躁不宁。通过以上分析，该证选用五苓散。辛甘淡渗，外解内利，同时配合清金化痰汤，清肺化痰。病人服用后，自愈。

参考文献

[1] 谈钰濛;胡骏;倪青.基于三焦气化理论探讨五苓散辨治代谢综合征.北京中医药[J].2021,40(05):1674-1307.

[2] 孙沐炎.五苓散临证思考.新中医[J]. 2021,53(11):12-14.

[3] 黄慈辉;尚奇林;云鑫.五苓散治疗水逆证验案1例.中国民间疗法[J]. 2018,26(07):45.

[4] 陈云坤;李芹;王成虎.五苓散证的里热病机探讨.中国中医急症[J]. 2021,30(04):675-677.

[5] 堵吉;谈勇.“治湿不利小便,非其治也”考证.吉林中医药[J]. 2012,32(01):8-9.

[6] 王玉兰;龚李萍;郭超峰.五苓散实验药理作用及临床应用研究进展.湖北中医药大学学报[J]. 2021,23(02):118-120.

[7] 吴倩;杜立娟;谈钰濛.内分泌代谢病从气化论治及五苓散新用.世界中医药[J]. 2021,16(05):717-720.

[8] 崔姗姗;陈明.陈明对《伤寒论》五苓散证的解读及运用.中医学报. 2018,33(12):2333-2336.