价值决定价格，是经济学基本原理。可在中国，护理服务的价值，与价格长期脱钩，有待重新认定。
根据规定，一级护理包括的主要内容是：洗脚每日1次，注意皮肤护理，预防褥疮，翻身拍背每天2～3次；口腔护理每天2～3次；按医嘱协助患者进行床上活动或被动活动；每天15～30分钟巡视一次；擦浴每周1～2次……
可很长时间以来，中国医院特级、一级、二级、三级护理费，定价分别仅有25元/天、7元/天、5元/天、3元/天，三级医院可一天加两元，二级医院一天只能加一元。
8月31日，国家医保局等八部门联合发布《深化医疗服务价格改革试点方案》（下文简称《方案》）。国家医保局相关负责同志答记者问时表示，对于儿科、护理等「历史价格偏低」、「医疗供给不足」的薄弱学科项目，需要政策激励。
这对于470万名护理人员来讲，无疑是个利好信号。
事实上，近几年各地护理费普遍上调，但是幅度不大。「当前各级医院基础护理服务价格差别不大，价格很难有大的突破。」被誉为「中国护理经济学研究第一人」的刘则杨对健康界表示。
在刘则杨以往的研究当中，一直强调护理的综合价值。她认为，护理除了有社会价值、专业价值，也需要强调经济价值。
终究一个行业的发展，要靠它的技术含量和技术创新。她说，如果技术含量得不到体现，行业的话语权、社会价值、经济价值，肯定会受到挑战。
那么，护理的价值，为何一直被低估？如何才能体现其专业含量，释放经济价值？
涨不了的价格「护理工作很辛苦，但是一直以来，基础护理服务价格的提升，缺乏天时、地利、人和。」刘则杨分析，因为基础护理是住院患者的基本服务需求，「我们说‘保基本’，从百姓基本需求入手，容易遭到比较大的反对声音。」
一旦遭到民众反对，护理人的话语权是比较弱的。她回忆，10 年前，一家北京大三甲医院的院长，在接受电视台采访时，提到护理价格不合理的问题，说一级、二级、三级护理费分别是7元、5元、3元，应该上调。
当时，院长的上调言论立即引起民众一片反对，此事只得搁浅。
原北京市卫生局负责人曾于2013年4月表示，在北京，还有地方的一级、二级、三级护理费只有5元、3元、1元。同月，据农业部数据，全国猪肉平均价格24.21元/公斤,同比下降6.8%，国内猪粮比价跌破6：1的全国平均盈亏平衡点，让市场惊呼「猪价在降成本在涨，卖一头猪至少亏损100元」。
换句话说，在当时，一名护士，即使能连拿 3 天最高等级的护理费，还不够买一斤猪肉。
这么低的护理费，是1999年提出的。自2012年7月正式启动北京市医疗服务规范工作后，经过5年酝酿，2017年4月，北京市医疗服务项目及价格进行了一次比较大的调整。一、二、三级护理费，才从 1999年以来 18 年不变的每天7元、5元、3元，分别调整到50元、26元、20元。
如今，全国的各级医院，基础护理费的价格差别仍然不是很大，通常是每天10元到70元之间。
「再在基础护理服务上提高价格，很难。」刘则杨说。
如她所言，上述国家医疗保障局相关负责人在答记者问中表示，诊察、护理等通用型服务项目，发生的频率高、规模大，在整个医疗服务价格体系和公立医院服务性收入中，地位举足轻重。要坚持公立医疗机构公益属性，把通用型项目的价格基准「管住、管好、管到位」，起到压舱石、稳定器的作用。
体现不了的价值护理服务价格低，意味着护理的价值得不到体现。这也使得，护理人员在医疗机构中，身处弱势地位。
「越是看重金钱、利益的医院，护理人员的附加价值越得不到体现。」河南省一家三甲医院护理部主任李佳婧告诉健康界，现在很多医院都在开展绩效激励制度，也就是根据科室的收益来分配奖金。
「因此，护士特别吃亏。」她说，因为护理没有太多的收费项目，很多工作护士都是「义务」在做。她介绍，护理岗位职责中，有很多宣教的内容。比如发口服药，护士需要告知病人，这个药怎么吃，有什么作用、什么副作用；比如术前、术后，护士需要告知患者各种注意事项，「这些内容都没有在任何收费价目里面体现出来。」
这样的义务劳动，就导致一些「非常现实」的矛盾，李佳婧说，护士们会认为，这些工作既然没有价值体现，那就可干、可不干，可以缩水干。政府为了不让民生矛盾突出，医疗服务价格不能轻易上调。而医院为了维护运营，只能「跑量」，也就是多收病人。
「病人增加了，护理人力没有增加。这时候，护士没办法所有工作都按照标准化流程进行。打折扣的，只能是服务质量。」 李佳婧表示，而医院如果把护理人力配备充足了，可能连护士的基本工资都保证不了，更别提奖金了。而发不了奖金，医院就更吸引不了人才。
这样的恶性循环，能从床护比反映出来。深圳平湖医院护理部主任熊勇介绍，据她了解的情况，目前美国床护比的比例是1:1.6，法国床护比是1：1.2。而在中国大陆，根据三级医院评审标准要求，床护比配置1：0.4。即便如此，一些医院床护比也不能达标。
要知道，床护比决定了护士的编制数，1：0.4的床护比，还是原卫计委1978年制订的。直到“十三五”规划出台，首次提出床护比1：0.6的目标。
如此低的床护比，难以满足住院患者的照顾需求。就势必需要用较为低层次的、非职业护理人员进行补充。熊勇说，「这也是我们国家之所以存在护工的重要原因。」
「现在有的医院，一名护工每天收费560元。」李佳婧告诉健康界，护工多由与医院合作的第三方公司提供。护工服务收费高，但是质量参差不齐，这已经成为新的民生「痛点」。
在熊勇看来，国外的医院之所以能够配备那么多护理人员，是因为医保会将这部分费用补给医院，「但这并不符合我们当前的国情」。
在中国大陆地区，护士工资体系跟科室效益有关系。而据天津市健康教育协会副秘书长马嘉睿向健康界介绍，在中国香港、台湾地区的医院，护士和大夫的工资，是由医管局统一发放。工资和绩效是根据医务人员的专科胜任情况、资质情况，以及工作的年限决定。
由于价值得不到体现，使得护士群体难以摆脱工作繁重、收入偏低、职业认同感差的「怪圈」。也使得为护士构建多元化和清晰化的职业发展路径，难上加难。
亮不出的专业内涵刘则杨说，医生「越老越吃香」，他的专家号，可以从50、100，涨到300、500，甚至1000。但是，护士给人的感觉，更像是吃青春饭。随着年纪增长、体力变差，熬夜、扎针等，都比不过年轻人时，职场的生命力就开始走下坡路。
如果往管理层方向发展，目前位置有限。一家医院即便有100个护理单元，也就有最多100个护士长的职位。
如果往专业发展，一个专业的高度，人们会看领头羊，「然而总感觉走到高位的护理专业人，还没有完全形成一种很好的平台和格局」。
职称层面也是一种束缚。刘则杨介绍，比如评副高，一些医院目前是一个萝卜一个坑：有一个人退休，才能空出一个名额。如果没有人退，很多护士干了一辈子，就还是个中级职称。
「为了所谓的评职称，抄、买文章，这种现象到现在还是存在的。」她说。
最终而言，护理要想实现自己专业的价值，关键还是在于自己的专科技术内涵的系统体现。刘则杨说，「如果技术含金量低，只是给人家当配角的话，你的话语权、社会价值、经济价值，肯定会受到挑战。」
她介绍，比如，给病人翻身、拍背，背后的专业内容，是预防压力性损伤，促进排痰；尿、便、饮食等的观察，代表的是生命的维护与守护。
再比如通过喂饭，护士可以观察病人术后吞咽功能的恢复；气管切开吸痰，吸痰的深度、方式、频率，吸痰后怎么样去维护呼吸道通道，都涉及到专业认知，以及专业内涵提炼。
「然而，目前问题是，护理人在自己的专科领域里，对专业性的认知不够。」她说，对于基础护理服务项目，都是用最「低端」的一种表达方法，让人难以感觉到其专业性的内容。
只能靠爱心和良心引领价格无法体现价值的时候，工作得靠着一份爱心和良心来勉力支撑。李佳婧认为，这也是为何这些年，护理领域一直在强调文化的作用。
「因为很多不能够拿经济来刺激的东西，只能靠精神层面去引领。」她说。
李佳婧平时和大家说得最多的是，「如果你不喜欢这份职业，可以选择离开，选择你更喜欢的。但是，如果你这辈子想要去奉献，愿意去做一些善事，愿意去做能够体会到精神层面的、价值感的事情的话，那你可以在这个团队里一辈子待下去。」
「因为护士面对的，是个性化的人。」她说，每个人的需求不一样，护理工作是需要灵活变通的。如何让患者在整个住院期间，舒适、安全得到保障，护士需要辩证思维、批判性思维。
如果护士对这个职业，没有特别热爱，或者没有感受到社会足够尊重的话，就永远也满足不了患者的需求。她说，疫情来了、自然灾害来了，她们都是第一时间冲到一线的人，是离病患、离危险最近的人。
但是，在很多人眼中，护理是「伺候人的工作」，对高分学子的吸引力很弱，「这其实是一件很可悲的事情」，李佳婧说。
而据云南省招生考试院，2021年北京大学医学部在云南录取28人，最高分为699分，在北京大学医学部（护理学专业）录取的云南考生中，有一位考生原始志愿最低分为521分。即该考生521分的成绩仅比理工类一本最低控制线高出1分。
这是北京大学医学部（护理学专业）近5年来首次在云南省招生。从北京大学医学部在云南省的历年最低录取分看，2020年为671分，全省最低位次1007（提前批），2019年为679分，全省最低位次487。而在2021年云南省招生考试院公布的一分一段位次表中，该考生521分，居全省理科考生37781位。
同北京大学相似，复旦大学2021年在河南的录取分数线高达684分，但护理专业单列，录取分只有611分。
图：云南省招生考试院发布的《云南省2021年7月21日普高录取日报》
扩不了的政策瓶颈
「为护理服务价格的体现找到突破口，这一步是必须要迈的。」刘则杨评价这次新公布的《方案》。
基础护理保基本。刘则杨说，在护理事业发展层面，需要发展护士的专科能力、专项能力，来拓展护理服务收费路径，「就相当于是‘特需服务’」。
专科能力，指的是如重症监护专科、糖尿病专科护士；专项能力，指的是压力性损伤照护、伤口造口、PICC静脉导管置入术等技能。她介绍，北京大概有10多家医院，专科护士已经可以独立开设门诊。
「对于能够收费的护理服务项目，前提是护士们具备相应的能力和水平。」马嘉睿说，然而，即便一些护士具备了这样的能力和水平，当下如何收费也是存在一定问题。
根据国家相关政策要求，一个医疗服务项目的定价，需要按照有关要求进行新项目申报。刘则杨介绍，但是目前专科、专项护理计费，还没有相应独立的护理收费项目。因此，这些服务只能重新申报，或通过某个相近的医疗服务项目体现。
这是因为，目前对医疗口而言，临床上经常有一些新技术出现，申报成功以后，就可以转化为一个收费的项目。
「但是，对于护理新开展的服务项目，通常没有太多的新技术，因此去做定价策略的时候，比较难以走通。」刘则杨说。
「一方面是政策渠道不够畅通，另外，是护理人对自己的劳务价值、技术价值的理解与核算，也是有问题的。」刘则杨表示，定价跟成本是有关系的，但如何核算成本，专业价值如何通过成本去体现，护士们没有特别清晰。成本核算涉及到的要素，比如人、财、物、时间，目前护理人员实际上是缺乏概念的。
改变一步步近了从市场的角度看，护理的价值在越来越受重视。「只是长久以来，护理人员在医疗系统中，更为缺乏市场意识，她们不愿意进入市场。」刘则杨说，其实护理工作在市场上，价值很高，外边的天地，也很广阔，别有一番风景。
「目前随着经济社会的发展、老龄化进程的推进，护理服务的市场愈发广阔了。」刘则杨介绍，一些退休的或高年资护士，或者护士长、护理部主任，到了民营妇儿医院，或者养老机构，都能得到很高的级别、待遇，也非常受到尊敬。
此外，随着「互联网 护理」的发展，护士可以上门服务。8月25日，浙江省卫健委发布了《关于深化「互联网 护理服务」提升居家护理服务质量的通知》，通知提到，居家护理服务项目收费应当结合实际供给和需求，发挥市场议价机制，综合考虑交通成本、信息技术成本、护士劳务技术价值和劳动报酬等因素。
该通知将于9月13日起施行。
新的服务项目，需要新的定价方式。刘则杨表示，这对于护理行业价值的体现而言，无疑也是一个契机，「不论如何，从经济学角度上，护理价值的体现，最终需要护理人，把自己的事业、行业、专业推进起来。」
9月2日，刘则杨在人民大会堂出席了红十字国际委员会举行的第48届“南丁格尔奖章”颁奖大会。这项两年一度、全球护理界最受瞩目的奖项，2021年全世界共有来自18个国家的25名护士获得，中国有3人获此殊荣。
中华人民共和国副主席、中国红十字会名誉会长王岐山出席大会，并向三名中国获奖者颁发奖章。
图：南丁格尔奖章
南丁格尔精神、奉献精神是需要的，但是同时，需要专业的发展与其相辅相成。刘则杨说，又有职业精神，又能体现专业价值，护理人才能在这条路上，走得更深更远。（受访对象李佳婧为化名）
来源｜健康界原创
作者｜刘文阳
编辑｜章北海
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