▲不健康的宫颈示意图｜图片自网络
撰文 编辑｜周磊 窦媛媛
病例：
50岁已经绝经的女性患者，因为阴道不规则出血到医院就诊，内窥镜检查发现有宫颈接触性出血。取病理活检后，病理回报宫颈上皮内病变HSIL/CIN III累及腺体，随后进行了宫颈锥切。
而术后病理报告又发现了问题：（宫颈1-4点,6-11点）鳞状上皮高级别上皮内病变（HSIL/CINIII）累及腺体，锥切边缘可见鳞状上皮病变。
上文中的病例，引出了关于女性生殖健康的话题。
经常会有女性患者拿着宫颈活检病理报告，指着上面的某个词忧心忡忡地询问医生：这说的是什么意思？是不是癌？会不会癌变？
我国统计851,818例宫颈脱落细胞检查宫颈癌前病变的发病率约为3.8%，是一种相当常见的妇科疾病。宫颈健康是女性生殖健康的重中之重，但也是很多女性的知识盲区。
例如，什么是宫颈CIN病变和SIL病变？很多女性连听都没听过这两个词，更不要说懂得它们的含义。但事实上，多一些了解就能多一些自我保护，少一些恐慌和畏惧。
显微镜下的视野，能让知识展现得更加直观。
▲多一些了解和自我保护，少一些恐慌和畏惧｜图片自网络
科普概括篇-
6句话了解宫颈鳞状上皮内病变
*宫颈鳞状上皮内病变本质上是风险程度比较高的癌前病变，但这个病变在相当长的一段时间内可逆；由最低级的病变进展为浸润癌大概需要8-10年，甚至20-30年的时间
*宫颈鳞状上皮内病变主要诱因是HPV感染
*对于普通患者来说，病理报告上“天书”一样的CIN和SIL，实际上是关于宫颈鳞状上皮内病变的两套不同分类命名系统，用来进行分级、描述和诊断，便于临床进行个体化治疗
*对于宫颈鳞状上皮内病变的检查手段，目前有TCT检测（宫颈液基细胞学检测）、电子阴道镜检查和组织学病理检查
*宫颈上皮内病变的治疗主要取决于病变级别和范围、患者的年龄、有无生育要求等。常见的LEEP刀宫颈锥切和冷刀宫颈锥切各有利弊
*自己关心自己，谁都无法代替——定期的宫颈TCT检查和HPV检测，必要时进行宫颈活检，可以有效做到早期诊断、早期治疗
进阶详述篇
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从轻度不典型增生到原位癌：显微镜下的宫颈病变
正常的宫颈鳞状上皮是什么样？下图显示的是正常宫颈鳞状上皮的纵截面。
我们可以看到，上皮细胞从再生到逐渐分化成熟，是一个由内而外（图示由下往上）的方向；是有序分层，健康发展的。
▲显微镜下的正常宫颈鳞状上皮｜Photo by 周磊
图中可以看到，最下面一层是基底及副基底细胞层，它负责上皮再生。而病理报告上常见的“CIN（cervical intraepithelial neoplasia,宫颈上皮内瘤变）”就始发于这一层。
CIN的概念最早于1967年由Richart提出，1988年被Bathasda（TBS） 会议纳入统称。至今这个分级系统已经沿用近30年，并为广大临床医生所接受。
CIN以三级系统来表示不同病变的分级：
CIN I为轻度非典型增生；
CIN II为中度非典型增生；
CIN III为重度非典型增生和原位癌。
下面这三张图可以看出这个发展的趋势：从CIN I到CIN III，被红色线条圈出的区域（非典型病变）由下往上，由内及外；从最初占领上皮全层的最下面三分之一，慢慢发展到占领上皮全层的三分之二甚至上皮全层——这是一个从轻度非典型病变到原位癌的进展过程，在显微镜下可谓“原形毕露”。
▲显微镜下的CIN I：占领上皮全层最下面的三分之一｜Photo by 周磊
▲显微镜下的CIN II：占领上皮全层的三分之二｜Photo by 周磊
▲显微镜下的CIN III：占领上皮全层｜Photo by 周磊
CIN本质上是风险程度较高的癌前病变。随着病变程度的增高，更容易进展为浸润性鳞状细胞癌。在这个不典型病变由内而外生长扩张的过程中，病变的危险程度也在加剧。从生物学行为上来说，CIN I属于低-高危险级别，而CIN II和III属于高危险等级。
▲显微镜下的浸润性鳞状细胞癌｜Photo by 周磊
▲浸润性鳞状细胞癌·病理性核分裂像｜Photo by 周磊
除了CIN，病理报告上还有另外一个你应该了解的词：“SIL（squamous intraepithelial lesion，鳞状上皮内病变）”。近年来根据宫颈鳞状上皮细胞非典型增生的生物学行为及危险性，国际上倾向采用更加简单的两级法对宫颈鳞状上皮癌前病变进行描述，即低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。2014版WHO女性生殖系统疾病分类中也正式采用这个分级方法。
LSIL对应了CIN I和一些其它病变，如挖空细胞形成，HSIL则对应了CIN II和CIN III的全部病变。相比CIN分级SIL分级将之前的瘤变更名为病变，因而能够更好体现这种病变的本质，这个两级分类方案能更好地反映HPV相关病变的生物学过程，对临床处理和预后判断进行指导。而传统的CIN分级方案也有其临床意义，所以目前病理报告都会同时给出这两种命名方案对应的病变分级。
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病变的诱因：又是那个万恶的HPV病毒
说明白宫颈鳞状上皮内病变“是什么”之后，相信很多人会顺理成章地提问：这种风险性很高的病变，是什么引起的呢？
果然又跟那个万恶的HPV病毒有关。
▲HPV病毒｜图片自网络
近些年来的流行病学、临床、病理及分子生物学的研究证实，人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是诱发CIN病变以及宫颈癌的主要病因。HPV在自然界广泛存在，但只以人为宿主，是一种与皮肤和粘膜病变相关的小的DNA病毒。
HPV有很多类型，其中致病能力较高的有低危型的6/11（尖锐湿疣）一般不诱发癌变；高危型有16/18等，其中又以16型最为常见，危险程度最高。高危型HPV的感染可以长期隐匿存在，导致细胞周期调控异常，在多种因素的作用下最终导致局部癌变。
▲HPV致癌模式图｜图片自网络
在这里特别总结一下：
HPV感染导致的宫颈鳞状上皮内病变是一种癌前病变，在相当长的一段时间内是可逆的；由CIN进展为浸润癌大概需要8-10年，甚至20-30年的时间。
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三种检查手段：TCT、阴道镜和病理诊断
宫颈液基细胞学检测
简称TCT（Thinprep cytologic test）。检查时用小刷子取下宫颈表面上皮的细胞样本，通过机器涂片然后染色，最后在显微镜下观察细胞形态，可以判断出有无宫颈上皮病变或感染。
这种方法简单易行，因此TCT经常作为病变初查和目标人群筛查的常用手段。但是这种检查只能通过单个细胞的异常，提示有无非典型的鳞状或柱状上皮病变，由于没有组织学结构性观察，不能进行明确的诊断，所以还是要进一步的进行活检组织学病理检查。
▲TCT检查｜图片自网络
▲显微镜下的CIN/SIL病变级别递增｜图片自网络
电子阴道镜检查
在TCT发现有宫颈细胞异常时，可以选择用电子阴道镜检查，在放大40倍的条件下，观察宫颈表层细胞的细微改变以发现宫颈癌前病变，对于宫颈癌早期发现、早期诊断有较大价值。
组织学病理检查
这是最可靠也是最常用来明确诊断宫颈上皮内病变的方法，即通过内窥镜在宫颈表面分取部分组织，通过病理组织学方法来观察和诊断。本文开头的图片就是宫颈活检的镜下图片。必要时还可以通过免疫组化的方式来明确诊断。
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选择治疗对策：参考诸多因素的个体化过程
宫颈鳞状上皮内病变患者的治疗，是要参考诸多因素的个体化过程。
对CIN患者的治疗主要取决于CIN的级别、病变范围、年龄、有无生育要求；治疗方法包括冷冻、激光、电凝、微波、LEEP和冷刀锥切等。
在临床处理时，对于大部分高级别宫颈鳞状上皮内病变（HSIL），医生会建议进行宫颈部分切除手术，参考术后病理报告决定下一步治疗方案。
但如果患者是年轻未育女性，治疗方案便会倾向于保留生育功能。而且有研究显示，部分中度宫颈鳞状上皮非典型增生（CIN II）可能自行消退，因此宫颈局部切除也并非唯一的选择。
在治疗方法上，还有个问题值得关注：目前常用的LEEP刀和冷刀切除这两种方法有什么区别？
▲Leep刀手术示意图｜图片自网络
LEEP学名为宫颈环状电切除术，是一种相对较新的电切疗法。其原理是通过金属丝传导高频交流电，加热后迅速切割组织并止血，切割后的电凝热效可以破坏病灶，手术范围逐渐扩大。
LEEP刀的优点包括出血少、安全性高、痛苦小、手术时间短、并发症少等等，但这种治疗方案并不完美。由于组织较碎且部分烧灼变性，因此可能影响锥切边缘组织的病理评估，还可能造成治疗不足和治疗过头；对于LEEP能否作为排除浸润癌的诊断方法、是否适宜于原位癌的治疗等也有争议。
▲冷刀锥切手术示意图｜图片自网络
传统的冷刀锥切——顾名思义，就是用手术刀进行宫颈的锥形切除，适用于HSIL患者，尤其是有生育要求的CIN III及原位癌患者，以及病灶局限或不能耐受大手术的CIN III患者。
但冷刀锥切的缺点也同样明显：易出血、需要全麻或者局麻、手术时间长；如术后病理发现切缘仍有上皮内病变或者癌，还需要做二次扩切。
参考资料：
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宋妮娜,瞿全新. 宫颈上皮内瘤变分子生物学指标的研究进展[J]. 国际妇产科学杂志,2016,(05):524-527.
,本文作者
周磊｜病理学与病理生理学博士，病理科医师，西医内科教师
窦媛媛｜资深媒体人，科普专栏作者，心理咨询师
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