文 / 中日友好医院
“连雨不知春去，一晴方知夏深。”夏天来了，闷热潮湿的天气使得人们无精打采，但无处不在的真菌却变得异常活跃，而真菌就是引起“灰指甲”的元凶。“得了灰指甲，一个传染俩”的广告词时常回响在耳畔，那么，人们不禁会问：“什么是灰指甲？灰指甲真的会传染么？灰指甲如何治疗呢？让我们一起走进“灰指甲”的世界。
“灰指甲”学名甲真菌病，也可称为甲癣，它是由各种真菌（如皮肤癣菌、非皮肤癣菌、酵母菌等）引起的甲部真菌感染的总称。甲的病变大约有一半可诊断为甲癣（灰指甲，以下均称为灰指甲），有调查表明灰指甲在人群中的患病率约为2%-14%，也就是说，每100人当中就有2-14人得灰指甲，发病率还是相当高的。灰指甲会导致甲的外观发生改变，严重的还会对患者的社交、心理等方面造成严重影响。因此正确认识和了解灰指甲所造成的损害并进行合理的治疗是十分必要的。
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下面让我们从发病原因、临床表现、主要危害、治疗误区、正规诊疗方法、不良预后因素等几个方面来全面认识灰指甲。
一、发病原因
灰指甲是由真菌感染所引起的，所有利于真菌生长繁殖的因素均有可能导致灰指甲，所以气温高、湿度大也是灰指甲发生的重要条件。那么，哪些情况容易感染灰指甲呢？
①共用鞋袜：当正常指甲接触患者鞋袜时，其上可能有大量真菌孢子，长期捂脚后产生适宜温度、湿度，易造成真菌繁殖、感染。
②修甲、甲外伤等：修甲、甲外伤会导致甲屏障遭到破坏，易于感染真菌。
③肢端循环差：老年人、糖尿病、高血压等肢端循环较差者。
④免疫差：长期服用免疫抑制剂的患者也比较容易患灰指甲。
二、临床表现
究竟什么样的表现是灰指甲呢？是不是所有甲的颜色变成灰白色就是灰指甲呢？答案当然是否定的。灰指甲常由指（趾）甲游离缘或侧缘向甲根发展，病甲逐渐变暗、无光泽，色彩呈灰白色或棕色，且高低不平或呈畸形，松脆易折断，严重时甲板会与甲床分离，严重影响甲的美观及功能，灰指甲的确诊需要根据临床表现和实验室检查。临床上有以下五种类型：
①白色浅表型：致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平（图1，2）。
②远端侧位甲下型：此型最常见，真菌从一侧甲廓侵犯甲的远端前缘并使之增厚、灰黄浑浊，甲板表面凹凸不平或破损（图3,4）。
③近端甲下型：真菌多由甲小皮而进入甲板及甲床。表现为甲半月和甲根部粗糙肥厚、凹凸不平或破损（图5,6）。
④甲板内型：损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚（图7,8）。
⑤全甲毁损型：是各种灰指甲发展的最终结果。表现为整个甲板被破坏，呈灰黄、灰褐色，甲板部分或全部脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，甲床亦可增厚、脱屑（图9,10）。
三、主要危害
有些患者觉得灰指甲不疼、不痒，就会认为灰指甲没什么危害而不去治疗，其实不然。首先灰指甲会造成甲变形、变色、变厚（图11，12），十分影响美观，会让患者在社交中常常产生窘迫感和受挫折感。其次灰指甲易引起嵌甲、甲沟炎（图13）、甲床炎、手指脓皮病等并发症，或者引起其他部位的真菌感染，如体癣、股癣等，严重时甚至会引发全身感染，影响患者健康。再者灰指甲患者很容易成为真菌病的传染源，可能会传染给家人和朋友。
四、治疗误区
常见的延误病情的情况有以下几种：①很多患者在没有进行正确的诊断之前，盲目轻信广告进行治疗。②单纯拔甲：部分患者认为拔除病甲后会长出健康的指甲，殊不知拔掉坏的指甲只能清除掉指甲上面的真菌，甲床上的真菌并没有杀死，所以长出来的仍然会是病甲。
五、正规的诊疗方法
首先当发现甲出现异常时，正确的诊断是基础，真菌镜检（图14）或真菌培养查到真菌以及皮肤镜检查见到典型的锯齿状结构均（图15）有助于灰指甲的诊断。其次是灰指甲的治疗：灰指甲的治疗形式主要包括外用药治疗、口服药治疗、口服及外用药联合治疗。治疗越早效果越好。因外用药物很难渗透甲板以杀死甲床上的真菌，故口服药物治疗是目前治疗灰指甲的主要方法。
随着新药的不断开发和应用，以前常用的抗真菌药灰黄霉素和酮康唑因副作用大，现逐渐被新的药物替代。新型抗真菌药物的代表有特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑等等，治愈率可达70%-80%左右，不良反应的发生率和严重性也显著下降，疗程亦明显缩短。下面来了解一下临床上常用的口服药物：特比萘芬和伊曲康唑。常用疗法为每日口服特比萘芬片250mg，连服6-12周；或伊曲康唑400mg/天，连服7天，休息21天为一个疗程，持续3-4个疗程。有些患者常担心药物会影响肝脏，其实这些担心是多余的。只要自己没有肝脏疾病，并在医生指导下用药，这些口服药物通常是比较安全的。
常用的外用药物：环吡酮甲涂剂、冰醋酸、水杨酸、尿素软膏、阿莫罗芬搽剂等。
另外，治疗上应注意个体化，根据患者的不同情况采用不同的治疗方案。①口服药联合外用药：外用药物可用于辅助治疗，与口服药联合应用有很多优势，可以内外夹攻，相辅相成，把治疗效果提到更高的水平。②以外用药治疗为主：面积小、病损浅表者；对口服抗真菌药有禁忌症者；有肝病史不愿意接受口服治疗者可单用外用药物治疗，但此种方法复发率较高。③配合拔甲治疗：病甲较厚、过厚的指甲会影响新甲长出，建议配合拔甲治疗以取得更好疗效。
六、影响灰指甲预后的因素
个体存在差异性，每个患者治疗的效果不尽相同，影响灰指甲预后的因素也有很多：①患者依从性及治疗的规律性：抗真菌药物必须达到一定的疗程才能彻底杀死病甲中的真菌，防止复发。②甲的局部因素：感染的程度、病甲的厚度、广泛甲剥离、甲下条索状损害、甲的生长速度都对预后有重要的影响。③全身状态及疾病：如糖尿病患者及局部血液循环差的患者治疗效果可能欠佳。④遗传：有研究表明遗传因素在灰指甲反复感染的患者中有很大的作用。⑤药物相互作用：患者服用的其他药物可能会对抗真菌药物疗效产生影响，这需要临床医生的综合判断。
七、预防
任何疾病都要强调防大于治，灰指甲也不例外。要学会在日常生活中预防灰指甲，可依据灰指甲的易感因素进行预防。例如：①勤换鞋袜，避免闷湿②不与别人共用鞋袜③切忌过度修甲，避免甲外伤④积极治疗足癣、手癣等⑤有糖尿病、高血压等基础疾病时，积极治疗基础疾病。
（图片来自网络）
灰指甲在生活中给人们造成或多或少的心理负担，同时也会影响人们健康，因此早发现、早诊断、早治疗是十分必要的。灰指甲是一种慢性的真菌感染，需要积极治疗，最好到正规医院做相关真菌学检查明确灰指甲诊断，在医生的指导下选择适合的治疗方案，避免诊断不明乱用药。同时切勿轻信广告、美甲等，注意家人之间交叉感染、避免公用鞋袜、共同洗脚等。通过我们一起走进灰指甲，希望大家能够正确认识灰指甲，如果发现甲出现改变，应及时到正规医院检查确诊，并积极配合医生的治疗，绝大多数的灰指甲是可以治好的。#灰指甲#
专家介绍
姚志远，中日友好医院皮肤科与性病科主任医师，北京大学医学部研究生导师。
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