患者李某，女性主因：卵巢子宫内膜样腺癌术后14年，下腹痛6 小时。以“卵巢子宫内膜样腺癌术后复发，不全性肠梗阻”于2020.7.1收入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，叩鼓，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱，四肢凹陷性水肿。入院后给予患者持续胃肠减压，灌肠，给予营养支持、稳定内环境、补液、利尿等处理，密切观察患者病情变化。
7.3 为给予患者行静脉营养，给予患者左上肢留置一PICC导管，穿刺前筛查无血栓形成，穿刺过程顺利，最终留置43厘米固定，予进行冲封管。
7.6 给予患者PICC 导管维护，导管通畅，予持续静脉营养滴注。
7.14 患者出现静脉营养滴注，滴注通畅，常规予PICC导管维护。
7.18 患者输液泵报堵塞，查看输液器与PICC导管衔接处，无异常。予20ml生理盐水进行冲封管，冲管及回抽有阻力，予尿激酶溶栓无效果，予通知医师，予拔除PICC导管，责任护士反思，我按照医嘱Q8h进行冲封管，怎么还会堵管，拔除导管后家属提出异议，保留一年的导管，我们只保留15天，发生堵管的原因，是不是跟你们平时的护理有关系。
根据家属提出的异议我们查阅文献，找出工作中的不足。
经外周穿刺置入中心 静脉导管 (peripherally inserted central catheter，PICC) 是用引导针经外周静脉穿刺，把一根硅胶材料制成的导管置入，使其顶端 位于上腔静脉内的导管植入技术。 因 PICC有不受年龄、性别、疾病种类的限制，只需外周穿刺，风险小、创伤小、成功率高等优点，并可避免患者因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所致的血管损伤， 留置时间长，因而目前被广泛用于长期静脉输液、肿 瘤化疗、肠外营养、老年患者输液、新生儿加强监护 病房患者及反复采血、输血制品者等[1]。
患者在留置导管期间发生导管堵塞的并发症其因素有哪些？
导管堵塞的评价标准 不完全堵塞：完全开放输液夹状态下，PICC导管中的 药液输注速度为20~50滴/min。完全堵塞：完全开放输液夹状态下，PICC导管中的药液输注速度＜20滴/min,回抽无血，阻力大。
针对以上病例药物性因素是导致PICC导管堵塞的主要原因：①脂肪乳剂是静脉营养支持常用营养液，研究发现，在干扰因素特别是静脉营养液PH值 的影响下，脂肪乳剂稳定性极易遭到破坏，这会导致脂肪乳颗粒聚集增大，最后沉积于管壁，或产生大量磷酸钙沉淀，是引起PICC非血凝性导管堵塞的重要原因[2]；②患者的病情处于终末期，病情危重，常联合多种药物进行救治，PICC导管途 径给药顺序不当或时机把握不佳也会造成药液沉淀现象， 不仅会造成导管堵塞，也可能降低药效，甚至产生毒性， 需引起高度重视；③PICC导管管腔细、容积小、留管 长，残留液体难以快速冲净，如再未采用合理方法维护冲管，则会进一步增加堵管的可能性。
根据输注静脉营养导致导管堵管的发生今后的工作中我们应该如何预防及处理
① 加强专业技术培训
研究显示：成立专业护理小组与随机由责任护士护理， 两者的堵管率有显著差异[3]。
章春芝等[4]研究表明：成立专业维护小组， 培训专业知识以及规范操作可使堵管和拔管率由 16.3%降至 3.2%。
国外研究表明： 以教育为主的预防措施可以明显降低置管并发症的发生[5]。
由此看来，成立 PICC 专业 护理小组对护理降低堵管及其他并发症的发生率是行之有效的办法。
② 选择合适的导管
注意导管的型号应与患者血管相适宜， 使用具有抗血液反流瓣膜的导管可防止血液回流凝固致导管堵塞。
③ 采用正确的封管技术和封管液
研究认为：肝素盐水封管较生理盐水对静脉血栓性堵管预防效果好，尤其是长期卧床的高龄患者，而且 25~125 U/mL 肝素盐水对凝血功能无明显影响[6]。
用不少于 10 mL 的生理盐水脉冲冲管正压封管和可来福接头可预防血液回流，减少堵管。PICC导管堵管的堵塞物含有多肽结构的特征吸收峰，加大生理盐水冲管的用量和控制pH 值可预防导管堵塞。刘夕珍等[8]研究认为预充式导管冲洗器可减少 PICC 导管堵管的发生。
因此，对卧床的高龄患者、心血管疾病血液黏稠度高的患者，可选用肝素盐水封管、 肿瘤患者可视患者的情况置管时间的长短，选择合适的封管液（生理盐水或稀释后的肝素液）。
有条件可使用预充式导管冲洗器以减少 PICC 堵管的发生。
④ 遵守操作规程
尽量避免自 PICC 导管采血和静脉注射油剂类药物，以免有微小的血凝块、油剂沉积或粘附于导管腔内。 不在留置导管肢体测血压， 昏迷患者翻身时，应防止肢体受压。
⑤ 使用抗凝药物
研究者认为：通过口服中药丹 参滴丸、静脉滴注香丹针剂等活血化淤处理，还可以口服肠溶阿斯匹林，降低血液的黏稠度，从而减少堵管的发生[6]。
⑥ 注意药物之间的配伍
研究表明：当输液速度缓慢，输注丙种球蛋白、血浆等每小时用盐水冲管 1 次，可有效防止有效成分沉积现象；但输注脂肪乳剂，3 h 用生理盐水正压封管即可有效降低堵管发生率。输注浓缩红细胞中间用20 mL生理盐水脉冲式冲管，可减少堵管。
合理安排输注液体的顺序， 需经 PICC 导管输入乳剂时， 注意应先输入乳剂再 输入晶体液或等渗液体， 起到冲管作用尽量不将高 营养液体放在最后一组。高营养液体与高营养液体之间，应用生理盐水做脉冲式冲管及输注等渗液体， 多种药物输注或推注时最好在两种药物间用生理盐 水冲管，输血制品、高能营养液时必须增加用 20 mL 生理盐水脉冲管式冲管的次数。
⑦ 加强巡视
包莉萍等认为用 3 L 袋输液，输液速度保持在 80 mL/h 不易堵管[7]，当封管后再启用 时液体滴入不畅，切勿用力挤压导管，以免小凝血块被挤入血循环而发生栓塞。
因此，每日记录最大输液滴速非常重要，一旦发现输液速度减慢，应及时查明原因，若为导管堵塞，立即予以疏通。
因此，为减少经外周置入中心静脉导管堵塞现象的发生，医护人员需了解并合理应用 PICC 导管，掌握规范的冲管与正压封管，配置浓度规范的封管液，科学用药，同时，严格观察患者身体状况，能防止导管阻塞情况的发生。
最终，导管留置时间被延长，患者的痛苦度降低，花费的医疗费用减少，减少不良事件的发生，临床护理质量提高。
参考资料
[1]朱笑，周俊* ICU患者输注静脉营养液时PICC导管堵塞的影响因素分析[J]. 实用妇科内分泌杂志，2018,5（13）：171-172
[2]蒋美娜.重症患者应用PICC导管堵塞的预防与护理进展[J].当代 护士(中旬刊),2015(07):1-3
[3] 汪金秀,聂 娇,黎连英. PICC 在极低体重儿中应用的护理探讨[ J ]. 实用临床医学,2009,10(12):102-103.
[4] 章春芝,薛志芳,池亚丽,等.PICC 在胸外科应用中被迫拔 管情况分析与干预[ J ].中华护理杂志,2010,45（10）：931- 932.
[5] Warren D K, Yokoe D S, Climo M W, et al． Preventing Catheter -Associated Bloodstream Infections：A Survey of Policies for Insertion and Care of Central Venous Catheters from Hospitals in the Prevention Epicenter Program[ J ]．In- fect Control Hosp Epidemiol,2006,27(I)：8-13．
[6]吴 娟，顾冬梅.PICC导管堵管的因素及应对策略的研究现状.[ J ].护 理 学 报,2012,19(2A):18-20.
[7] 包莉萍,程如虹,魏红梅.PICC 置管术在胃肠道肿瘤患者 中的应用[ J ].护士进修杂志,2008,23（6）：556.
[8] 刘夕珍,史广玲,方 英. 预充式导管冲洗器预防 PICC 堵 管的效果观察[ J ]. 护理学杂志,2011,26（19）:18-19.
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