本文引用：崔丽萍, 胡坤, 黄浩策, 邓宁, 文嘉, 杨立森, 赵月霞. 基于认知-行为转变模型的线上健康教育在高血压患者管理中的应用效果研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(16): 1984-1989. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0052
Liping CUI, Kun HU, Haoce HUANG, Ning DENG, Jia WEN, Lisen YANG, Yuexia ZHAO. Effect of Cognitive-behavioral Change Model-based Online Health Education in Hypertension Management[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(16): 1984-1989. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0052
根据《中国心血管病报告2018》，我国高血压患者的知晓率、治疗率及控制率逐年提高，但控制形势仍不容乐观，高血压患者的治疗率仅为45.8%，控制率为16.8%[1]。不良生活方式是高血压的主要危险因素，包括高盐饮食、吸烟、饮酒、肥胖、熬夜及长期精神紧张等[2,3,4]。不良生活方式不仅不利于患者的血压控制，而且可能会增加患者的心血管事件发生风险[3,4]。健康教育可以帮助患者转变不良的生活方式，提高患者的健康素养。对高血压患者开展健康教育，是提高高血压治疗率和控制率的重要措施[5]。近年来，移动健康技术（m-Health）为慢性病的预防和患者管理带来了新的机遇与挑战[6]。LI等[7]通过构建微信"病友群"的形式对广州市某社区中老年高血压患者开展健康教育，结果表明，虽然这种方式在实际操作中会占用健康管理师较多的时间和精力，但以微信为基础的患者健康管理形式具有一定可行性和有效性。目前，我国基于互联网的线上健康管理模式尚不成熟[8]。本研究基于认知-行为转变模型构建了强化引导的高血压患者闭环管理路径，并基于微信小程序为医生和患者提供了高血压管理与健康教育平台，实现了基于系统模型、云端服务、移动终端应用的高血压患者远程健康教育和管理，可以为临床医务工作者开展慢性病管理实践及相关研究提供借鉴。
1 对象与方法1.1 研究对象以2018年11月至2019年10月宁夏医科大学总医院全科门诊及病房收治的原发性高血压患者为研究对象。纳入标准：（1）符合WHO制定的原发性高血压诊断标准[9]；（2）患者沟通能力良好，意识清楚；（3）对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）因故不能接受随访者；（2）合并精神疾病、认知障碍者；（3）合并急性脑血管事件者。初步纳入高血压患者183例，因依从性较差、中途退出、失访等剔除61例，最终纳入高血压患者122例。采用简单随机化的方法，将纳入患者分为线上管理组（n=61）和非线上管理组（n=61）。
1.2 干预方法线上管理组患者采用基于认知-行为模型的线上健康教育模式；非线上管理组患者由医生给予常规管理，包括口头宣教、发放宣传册等。
1.2.1 基于认知-行为转变模型的线上健康教育模式设计本研究以知识-态度-行为模型（KAPM）[10]、健康信念模型（HBM）[11]、跨理论模型（TTM）[12]及三者的改进为基础，围绕高血压患者行为转变的5个阶段，以微信小程序为载体，采取系统化课程教育与个性化知识推送两种形式，循序渐进地改变患者的行为方式。（1）前意向阶段：通过微信小程序推送课程，向患者灌输高血压的健康注意事项及可能引发的病症，以引起患者对高血压的重视。（2）意向阶段：使患者掌握高血压的诱发因素、在日常生活中的高危因素，并结合患者自身特点为其制定个体化血压控制方法。（3）准备阶段：指导患者控制血压的方法，如定期合理膳食、控制体质量、戒烟、戒酒、适当运动、控制情绪、复诊、提高服药依从性等。（4）行为阶段：督促患者执行控制血压行为，本研究在该阶段基于执行意图设计了"If/Then模式"（什么条件下做何事）与"WWW模式"（何时何地做何事）两种固定模板[12]，使医生和患者能够在系统中设计/编辑服药、运动、饮食、心理、自测、戒烟、戒酒7类健康行为的内容。基于认知-行为转变模型的线上健康教育模式见图1。基于认知-行为转变模型的高血压患者线上健康教育模式实施方案见图2。
| 图1 基于认知-行为转变模型的健康教育模式
注：KAPM=知识-态度-行为模型，HBM=健康信念模型，TTM=跨理论模型，SOP=标准操作规程 Figure 1 An online health education model based on the cognitive-behavioral change model |
| 图2 基于认知-行为转变模型的高血压患者线上健康教育模式实施方案
Figure 2 Implementation scheme of an online health education model for hypertensive patients based on the cognitive-behavioral model |
借鉴英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）开发糖尿病结构化课程的经验，本研究重点参考《中国高血压患者教育指南》[5]、加拿大高血压患者教育计划（CHEP）[13]、美国高血压教育项目（NHBPEP）[14]等资料，从传授基本知识、提高危患意识、教导实用技能3个角度出发，整理出适用于本研究模型的健康教育系统化课程。该套课程以知识科普为主，具有通俗、简洁、科学、完备的特点（表1）。
1.2.1.2 个性化知识推送在对高血压患者进行慢性病管理和健康教育的过程中，通过对患者健康数据的分析，为每一位患者添加特征标签。这样，在通过微信小程序向患者推送健康教育知识时，通过word2vec词向量模型这一人工智能算法，就可以实现健康知识文本和患者特征的最佳匹配，从而实现对高血压患者的个性化、精准化健康教育[15]。
1.2.1.3 微信小程序本研究选择以微信小程序为载体，同时开发了患者端和医生端。相对于原生应用（native application），本研究采用的微信小程序具有安装与更新快、系统配置影响小的优势。根据KAPM中的3个关键环节，本研究设计了系统化健康课堂与个性化知识推送版块，供患者在线浏览学习；设计了生活计划指导版块，供患者查阅、执行并记录。同时，医生端小程序便于医生即时查看患者数据、开展在线随访等工作。
1.2.2 医生端和患者的入组操作（1）初期患者小程序使用培训：患者入组后，由医生先对患者进行简单的使用培训，指导患者进行系统加载、注册与登录，并请患者自主上传血压和服药记录，同时学习一节健康教育课程，设置至少一条生活计划。医生嘱患者多使用小程序，特别是完成其中健康教育与生活计划的内容时。同时，提供给患者服务平台的联系方式。（2）医生端的操作方法：患者收录后，医生打开小程序的医生端，将患者绑定入全科管理计划。系统会按路径规则默认首次随访时间为患者入组1周后，医生可以根据实际情况进行调整，以适应医生及团队的工作情况。同时，医生可以根据患者的特征和具体情况，随时为患者添加/修改标签，以做好患者备注，为个性化知识推荐功能做好保障。
1.3 随访方法和观察指标线上管理组患者于入组后第1、2、3、4、6、8、12周开展电话随访，非线上管理组患者每周至少开展1次电话随访/诊室面访，根据患者的血压和自我管理情况及时优化方案。评估两组患者干预前和干预12周后的收缩压，以及血压自测、服药、饮食、运动、心理方面的生活行为习惯改善情况。（1）线上管理组：由医生端向患者端每日传送生活行为干预指令，嘱患者根据指令调整相应行为。其中，血压自测的指令为"6：00~10：00在家中自测血压并上传数据"，服药的指令为"如果要出门/入睡/饭后休息就服药"，饮食的指令为"做饭时不加超过小半勺盐/吃饭时不主动吃咸食"，运动的指令为"饭后/早起到楼下/健身房/室内运动30 min"，心理干预的指令为"如果生气就默数5 s/23：00前要休息"。由患者自评是否完成了当日指令，根据患者完成指令的次数计算合格率，以合格率>60.0%为相应行为管理合格。（2）非线上管理组，借由电话随访/诊室面访开展问卷调查，采用和线上管理组同样的指令模块对患者进行询问，由患者自评相应行为的每周完成次数，采用同样方式判断是否管理合格。
1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，同组管理前后比较采用配对 t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 两组高血压患者的基本情况比较两组患者的性别、年龄、病程、受教育年限比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 管理前后两组患者收缩压比较管理前，两组患者收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；管理后，两组患者收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。管理后，两组患者的收缩压与管理前比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 管理前后两组患者健康行为完成情况比较管理前，两组患者血压自测、服药、饮食、运动、心理方面指令完成合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。管理后，两组患者血压自测指令完成合格率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；但服药、饮食、运动、心理方面指令完成合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3 讨论高血压是严重的公共卫生问题，我国高血压发病率高、控制率低，给社会和个人带来了极大的健康风险。如何在当前医疗资源短缺的情况下提高高血压患者的血压控制率，是一项非常重要的研究议题。多项研究表明，高血压患者的血压控制与生活方式密切相关，如吸烟、饮酒、不健康饮食模式及缺乏运动等都是高血压发生的危险因素，转变个人的健康行为可以帮助其有效预防或控制高血压[14,15,16]。近年来，我国学者从健康教育途径、理论模型应用等方面开展了很多慢性病管理的路径化与模式化研究，也验证了慢性病闭环管理路径可以提高医护工作者的管理效率，同时实现高血压患者的院外持续管理[17,18,19,20,21,22,23,24,25]。但高血压闭环管理路径在应用中侧重对患者的基本管理，在患者健康知识宣教与生活方式教育方面存在规范性不足、专业健康教育材料缺乏等问题，导致患者的许多生活行为没有得到有效干预。因此，亟须设计一套系统且规范的健康教育材料，并构建出有效且具有推广价值的健康教育模型，将其与高血压闭环管理路径融合，以充分提高患者的健康素养和行为转变能力，帮助高血压患者更好地开展自我管理，使其在长期慢性病管理过程中受益。
本研究基于指南构建了一套系统且规范的高血压健康宣教材料。为了整合健康教育过程，课题组结合KAPM、HBM及TTM梳理了健康教育"形成认识—建立意识—改变行为"的过程，进而针对性地提出在各个阶段的健康知识宣教内容、教育随访话术及行为干预技术。研究成果包括87堂系统化小课程，1套基于本体领域模型的个性化知识推荐方法，1套高血压健康教育随访标准话术，以及基于执行意图的行为干预指导模板。在上述研究后，课题组通过路径流程的重组与随访算法的设计，将强化引导的健康教育模型与高血压闭环管理路径进行结合，并在原有微信小程序患者端上拓展了健康教育功能，包括健康课堂、行为计划及在线随访等。同时，也为医生提供了微信小程序医生端，并在后端服务中拓展了健康知识库、知识推荐记录、行为干预计划、随访交流记录等数据服务，以支撑医患双方终端平台上的健康教育功能。基于认知-行为转变模型和移动医疗技术实现的高血压患者健康教育系统，一方面可以使医生更快地了解健康教育中的标准流程，并根据系统的指引，为患者制定计划、提供随访服务；另一方面可以帮助全科医生利用"碎片化"时间有效管理高血压患者，减少线下"面对面"工作，提高医生的工作效率；同时，也可以长期保存患者的行为数据，利于后续分析。
从应用效果来看，采用基于认知-行为转变模型的线上健康教育模式开展健康管理的高血压患者，血压控制效果优于开展常规管理的患者，表明该模式可以帮助患者有效控制血压。另外，两组患者的血压自测、服药、饮食、运动及心理方面的指令完成合格率均有一定程度提高，且线上管理组患者的血压自测指令完成合格率高于非线上管理者，表明该模式可以有效提高患者的健康管理素养，帮助患者养成良好自我管理行为。但遗憾的是，本研究分析的自我管理行为指标有限，因此该线上管理模式的长期效果尚有待更大样本研究的进一步验证。
另外，值得指出的是，本研究在开展高血压患者管理的过程中存在失访的情况，表明线上高血压健康教育模式的推广存在一定阻力。从患者角度来看，因各种理由放弃使用系统（如没有时间、不会使用），或者感觉自身健康状况好转而停止使用系统是主要原因；从医生角度来看，宁夏医科大学总医院属于三级甲等医院，医患沟通环节较社区卫生服务机构薄弱，同时缺少协同的目标制定和有效的工作激励[26]。因此，降低患者失访率，设计更完善的医患沟通和医生激励机制，是应用并推广线上高血压患者健康管理系统的重要工作。
本文无利益冲突。
本文表格略
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基于认知-行为转变模型的线上健康教育在高血压患者管理中的应用效果研究
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