作者：孙家琛 中山六院消化内镜科 首发：Endospread
病史资料
患者，10岁，男性，慢性病程
主诉：反复黏液血便2年
患者反复黏液血便2年，未予规范整治，6月前外院肠镜发现距肛缘5cm一直径2.5cm溃疡型肿物，表面较多附着物。活检病理为增生性息肉，未见癌。因新冠疫情，患者无奈延期入院，但却得到意外收获，即复查肠镜发现病变缩小到1.5cm，溃疡基本愈合，仅有散在充血（图1）。直肠指检进指5cm左前壁肿物，质硬，活动度差，有触痛，指套血染。
辅助检查
实验室检查除大便隐血阳性外，其他血沉、CRP、肿瘤标志物均阴性。13碳呼气试验阴性。
NBI ME：病变背景颜色无变化，近溃疡处棕褐色血管增粗、增多，少许血管变细、拉长（图2）。
超声内镜见黏膜层增厚为主但累及黏膜下层，低回声为主但病变不均匀，似可见无回声区，固有肌层连续完整，长径17mm（图3）。
盆腔MRI见黏膜增厚，内部含低回声液体信号，考虑良性病变。
图1 观察治疗效果
图2 电子染色 放大肠镜观察
图3 超声肠镜观察病变
治疗及随访
患者直肠肿物，多次活检缺乏恶性依据，但其诊断尚不明确，和家属充分沟通后，选择了内镜下的ESD诊断性切除。在ESD过程中有两个特点，第一是抬举征不好，难以分辨层次，第二是剥离时有较多黄色清亮液体流出，导致病变塌陷，操作更为困难，最终选取最深的部位取病理，结束治疗。
病理结果回报：上皮广泛糜烂，隐窝增生，部分隐窝呈囊性扩张，并见较多炎性渗出，伴炎性肉芽组织形成，并见到特征性CAP结构（图4），确诊为帽状息肉。
患者经治疗，粘液血便由2天/次好转为5-7天/次，临床症状控制理想。
图4 病理见特征性“CAP”结构
鉴别诊断
我们对比了帽状息肉、直肠黏膜脱垂、溃疡性结肠炎以及直肠癌的异同，如下所示：
图5 不同疾病鉴别诊断
文献回顾
总结既往文献发表的相关帽状息肉的治疗见下表，不同治疗方案的有效性存在差异，我们发现以下特点：第一，对于部分患者（如本例患者），通过观察治疗，其病情可能出现缓解。第二，发现帽状息肉的患者，建议完善HP检查，如患者HP检测阳性，HP根除治疗配合其他治疗可能取得不错效果，但如患者HP检测为阴性，可能使用各种治疗方法仍效果欠佳。第三是内镜或手术切除有效率只有62%。而同时，文献报道的随访3月至2年，局部切除复发率高达40%以上。
总之，帽状息肉容易误诊，确诊依赖病理，虽然是良性疾病，但治疗尚无共识，复发率高，需要引起高度重视。最后我们分享一些帽状息肉的内镜图片（部分来源于文献，详见参考文献）。
图6 胃镜下帽状息肉
图7 肠镜下帽状息肉
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