作者介绍：张美齐、血透室古戎
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01
CRRT定义及适应症
CRRT是指采用每天连续接近24小时或更长时间的连续体外血液净化治疗方法，以替代或支持受损的肾功能。
这是一项有创的治疗手段，常见并发症大多数较轻，较易防治；严重并发症极其少见，但一旦发生可能会危急患者生命。
肾脏适应症：急性肾损伤，重症肾脏病患者，高钾血症，严重代谢性酸中毒，肌酐尿素氮上升。非肾脏适应症：脓毒症，重症急性胰腺炎，急慢性心衰，挤压综合征，横纹肌溶解，重症ARDS等。
02
CRRT常见并发症分类
01、常见的问题：
●血管穿刺及导管留置
●CRRT管路
●血液并发症
●CRRT运转并发症
●血流动力学并发症
●水电解质及酸碱平衡失调
●营养物质丢失及营养不良
●药物丢失
……
02、常见并发症分类：
03、置管相关并发症：
●出血 ●血栓形成 ●动静脉内瘘形成 ●血肿形成 ●动脉瘤形成
●血胸 ●气胸 ●心包填塞 ●心律失常 ●气体栓塞 ●导管相关感染
03
血管穿刺部位选择
股静脉：操作简便，致病性并发症罕见；但活动受限、留置时间有限；
锁骨下静脉：舒适、易固定，留置时间长；但置管技术要求高，易发生气胸、损伤动脉等并发症，凝血机制障碍者禁忌；
颈内静脉：留置时间长，中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见；但不宜固定、舒适性。
04
引血不畅的分析
01、原因
我们在治疗过程最怕的就是导管引流不畅，一颗不好用的中心静脉导管，会引发众多的透析相关不良反应，比如凝血、失血、透析不充分等，同时给护理工作者带来很大的护理工作难度。
而造成中心静脉导管引流不畅的原因，往往是因为——
●导管选择过小或过大
●插管位置、固定与体位不协调
●导管扭转，病人过度活动
●导管内血栓形成
●凝血紊乱或失控，有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础
●血容量不足
02、观察
及时识别引血不畅，提前预知预防引流不畅并发症，及时处理防患于未然，是一个合格CRRT护士基本素养。
CRRT透析参数的监测识别，要严格掌握动脉压、滤器压、废液压、静脉压的意义所在。引血不畅时，伴随着动脉压负值过大报警，检查导管是否有扭曲或打折，脱开机器后从导管抽血困难；同时有血压不稳，CVP降低，有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础应密切关注；穿刺静脉远端肢体紫绀及肿胀提示可能有静脉血栓形成。
03、处理
引血不畅一定要及时处理，不然会造成严重的后果。
一般的处理方法有：
●调整导管的位置：角度平，深度深，旋转180°
●调整抗凝治疗水平
●适当补充血容量
●必要时，提前更换导管
●治疗间歇期肝素封管
●选择合适的导管
……
05
无效循环和导管相关感染
01、无效循环
CRRT治疗需要保障透析通路的通畅，避免导管打折或扭曲降低血流速度，或是其他原因造成无效循环的产生，因为这过程中血液浓缩，溶质清除率降低，滤器容易过早凝血。
02、导管相关感染
直管的过程一定要严格无菌操作技术及护理，术后局部皮肤清洁，及早识别感染症状以便及时处理。
06
运转过程并发症
●管路故障 ●空气栓塞 ●透析滤器故障 ●透析效率降低
●透析效率降低 ●体温不升 ●CRRT管壁生物不相容
01、管路故障
做好一次性物品使用管理，严格查对制度，安全使用。
按标准操作规程进行操作，预防为主，预冲时仔细检查；合理布局CRRT治疗区域；避免风力直吹透析机；减少患者的体位频繁变动，加强床旁护理，必要时进行约束；认真落实巡视制度，及时发现问题，避免不良事件的发生和严重化。
02、空气栓塞
原因：空气栓塞往往是因为过度负压产生气泡，或是预冲排气不充分导致气泡残留。
表现：呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、低氧血症、心跳呼吸骤停等临床症状。
处理：保证空气检测器的正常运行，检查引血管路是否通畅，尽可能减少引流不畅和机器报警的发生。
03、低体温
原因：患者血液在体外循环暴露于室温下；大量室温的置换液或透析液进入体内。
表现：血流动力学、凝血功能、影响真实体温观察等，但在心肺复苏后、高热情况下是有益的。
处理：体外血流加温器，加温毯辅助，室温控制。
04、滤器故障和透析效率下降
原因：血管通路不畅、抗凝剂使用不当和血流量过慢等，造成滤器过早凝血使透析持续时间及透析质量下降，表现为血凝或渗漏。
表现：超滤液变红，漏血-有监测和报警，跨膜压增高，肉眼观察透析器凝血或静脉壶凝血堵管。
处理：按凝血堵管应急预案进行操作，尽可能减少丢血量，若需要继续治疗更换管路系统。
07
其他并发症
●抗凝并发症 ●低血压 ●电解质紊乱 ●营养并发症
●治疗药物清除过快 ●肾功能恢复延迟
01、抗凝剂并发症
抗凝方式的合理性是长时透析的关键，在CRRT治疗中，众多经验验证了选择合适的抗凝方式，才能获取长时间维持滤器和血管通路的有效性透析。若抗凝剂使用过量，则存在出血的潜在风险，使用不足则容易造成透析效率下降和容易凝血堵管的情况。推荐使用枸橼酸钠体外抗凝。
02、低血压
CRRT处方一般建议不引血上机，上机流速缓慢递升，因为在治疗的开始阶段，体外循环量增加可导致血压下降；而危重症病人出现低血压的情况又较多，尤其血容量不足的患者；通畅表现为一过性的血压下降后逐步上升稳定。
03、电解质紊乱
电解质低钙、磷、镁、钠，高钠、钾。与透析方式、疾病因素、治疗因素、透析补液等有关。建议更具病情预判选择配方，CRRT治疗开始阶段检测电解质和血糖，根据生化报告调整透析处方，对CRRT耐受能力较差患者可逐步提升透析置换速度。
04、营养并发症
常见蛋白质丢失，糖代谢异常，维生素及微量元素丢失。
05、治疗药物清除过快
推荐尽量避开CRRT时间用药，给药通路避开透析用通路，必要时监测药物血浓度。
06、肾功能恢复延迟
结合病情尽量缩短CRRT治疗时间，积极防控透析相关并发症感染和低血压等，根据病情调整透析模式。
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小 结
CRRT是重症患者脏器功能支持的一种重要的治疗手段。
虽然并发症多样，但总体上通过密切监测和专业医护人员陪护能够及时处理，严重并发症发生率较低，与病情和医护技能有一定的关系。在治疗期间应该积极预防并发症的发生，知其然知其所以然，一定要安排能够胜任此项工作的医护人员，能够识别预警和紧急处理突发事件。
最后，正确应用CRRT技术，规范管理，是保证透析安全，预防并发症发生的关键。
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致谢/血透室古戎 来源/血透室古戎 张美齐
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