四逆汤在原著中共有 12 条条文，每条条文症状叙述不一。历代医家对四逆汤证的病机功效及适应症历来有不同的见解。本文从 “典型-非典型-变化”三个方面分析四逆汤在原著中的应用思路，学习张仲景诊疗思路与用方策略。
01
四逆汤典型应用
见厥逆之低血容量性休克
四逆汤典型应用为少阴病寒化证，病机为心肾阳虚、阴寒内盛，可见四肢厥逆、下利恶寒、精神萎靡、脉沉微细等症状，其中典型症状为四肢厥逆，原文见于《伤寒论》第353条、354条和388条。其典型特征有二，一为有重复发汗或剧烈吐、利、汗出的病史，二为出现厥逆的症状，提示心肾阳虚的全身虚寒证。《诸病源候论·伤寒厥候》云:“此由阳气暴衰，阴气独盛，阴胜于阳，故阳脉为之逆，不通于手足，所以逆冷也。”附子为治疗阴证第一要药，四逆汤功效为回阳救逆。
从现代医学角度分析，四逆汤典型应用实为汗、吐、下利所致的低血容量性休克。休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织血流灌注广泛、持续、显著减少，致全身微循环功能不良，生命重要器官严重障碍的综合症候群。临床主要表现为表情淡漠、反应迟钝、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等，这与少阴病厥逆脉微细、但欲寐的阴阳两虚状态相符。现代医学治疗休克以补液扩容为首要，采用改善微循环、升压、强心等治疗。古代治疗以温里、回阳通脉为大法，以促进机体代偿。药理研究亦表明，四逆汤有增强心肌收缩、改善微循环等作用。
02
四逆汤非典型应用
防治休克
1.见 “下利清谷”防四逆于未然
四逆汤典型证候多由剧烈的吐、泻、发汗而来，为防止疾病进展出现厥逆，故需提前防治。如第91 条认为伤寒误下后，出现下利清谷不止、身疼痛，急当以四逆汤救里; 第 225 条: “脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。
太阳、阳明病见下利清谷为里虚寒重证，进一步发展易致少阴难治之证，四逆汤方中附子、干姜温阳补火散寒，炙甘草补下利之阴虚，可用于治疗下利之里虚寒重证。
病至三阴属正虚阶段，见虚寒下利更需提前防治。第372条:“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”从传变风险角度考虑，虽未至下利清谷程度，然此条见于厥阴病篇，若先发虚人之汗，恐造成亡阳之证，故先以四逆汤温其里。
而第389条则体现了考虑四逆汤药物损伤方面，曰“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。此条见于霍乱病篇，霍乱病吐利大汗出后，阴液大量耗伤，若予之附子、干姜用量大的通脉四逆汤，恐其燥烈进一步损伤阴液。
正如原文第29条所提及发汗后见厥、烦躁吐逆之阳虚证，且有咽干、脚挛急之阴虚证。刘渡舟认为，此情况在扶阳时不可耗伤弱阴，故不用燥烈之附子，而用炮干姜，并倍用甘草监干姜之峻，以护其阴。病情危急，亡阳在顷刻之间，故先使用药力较轻的四逆汤回阳救逆，若不效再用通脉四逆汤。
2.见 “脉沉者”急温之
少阴司水火，为人体阴阳之根，少阴心肾阳衰，则见“脉微细，但欲寐”。第323条:“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”该条文尚未出现四逆、下利之症，也未说明有脉微、欲寐症状，《注解伤寒论》云:“此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之”。
少阴病实为正气虚损阶段，脉沉提示心肾阳虚显现，进一步发展即可见厥逆等症。陆渊雷《伤寒论今释》云:“四逆者，四肢厥逆也，通常为高度心脏衰弱之征，故四逆汤为强心主剂。”未见四逆之前急予四逆汤振奋阳气，以免延误病情。
此条文有早期治疗、防治病势增剧的积极意义，这与现代医学早发现、早诊断、早治疗的防治休克原则相一致，故祝味菊认为，四逆汤适用标准为凡脉见沉迟弦微之阳虚脏寒，阳越于外者，皆主之，不必见于厥逆下利才可用之。
《伤寒论》第324条、377条四逆汤的应用则体现了张仲景衡量主症与全身状态之间的轻重缓急关系。第377条主症为“呕”，为胃中虚寒气逆所致，应治以温阳降逆止呕，然脉弱、小便利、微热表示其全身阳气虚衰，风险提示易见厥逆亡阳之险，故先以四逆汤救其阳，全身阳气回复则呕可自止，可达到间接治疗之目的。而第324条与阳气虚衰状态相似，不能耐受攻伐吐下，故以温阳为先，阳气复则饮可化。
03
四逆汤变化类方
1.四逆汤之 “变”方随症加减
本文将四逆加人参汤、白通汤、通脉四逆汤等作为四逆汤之“变”方，治法未变，依四逆汤证之症状变化而加减。
一方面，四逆汤证大多因剧烈吐利而来，见厥逆脉微之里寒症状的同时，亦有阴液损伤之里虚，方中干姜、附子回阳救逆，炙甘草既可缓干姜、附子燥烈之性，又可补阴液之虚。
若少阴病主症见虚寒下利病重，四逆汤药轻，则将炙甘草易为葱白，加强通阳散寒之力，此为白通汤;若阴寒太盛，四逆症基础上见“利清谷，脉微欲绝”，且有格阳之变，“身反不恶寒，其人面色赤”有阳气亡脱之险，故加大干姜、附子用量，名为通脉四逆汤。
另一方面，汗下吐利致阴液耗竭，张仲景强调亡血者，加人参益津血，为四逆加人参汤;若见脉微欲绝，甚者无脉者，阴伤之象恐草木滋阴之品力所不及，速用猪胆汁、人尿血肉有情之品补充人体阴分，且有反佐作用，防止格拒热药，为白通汤加猪胆汁汤和通脉四逆加猪胆汁汤。
2.四逆汤之 “变”方反见烦躁
四逆汤证阳虚寒盛应见精神萎靡、但欲寐症状，然干姜附子汤证和茯苓四逆汤证反以烦躁为主症，两者主症相反，而后者烦躁是因虚阳浮越扰于心神所致，故治疗仍应遵扶阳之法。干姜附子汤证为误治致证情突变，阳气大虚，四逆汤去甘草，急煎顿服取其速效; 而茯苓四逆汤证为阴阳两虚，见昼夜烦躁，加人参、茯苓可宁心安神。
3.四逆汤之 “化”方阳虚兼水湿
附子汤、真武汤为四逆汤之 “化”方。少阴病阳虚阴盛，兼有水湿，不可轻易用汗法祛湿，“亡阳故也”，治法当温阳以散寒，利水以祛湿。生附子燥烈不可久服，避免耗散弱阳，改为炮附子; 茯苓、白术利水渗湿兼健脾。
然有寒重和湿重之分，附子汤为阳虚寒湿在表，人参、附子益气温阳; 而真武汤为阳虚兼表里水湿俱盛，伍生姜宣散水气，故柯韵伯认为，附子汤是温补以壮元阳，真武汤是温散而利肾水，两方似同而实异。
本文来源：《中医杂志》2018年16期，作者戚瑜清，李成卫，王庆国
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