一位首次怀孕的准妈妈，32岁，孕33周 ，因恶心、呕吐厉害，家人非常紧张，托熟人住进了医院的妇科“保胎”。
入院后，医生发现孕妇还有疲劳、全身乏力、尿黄、眼白变黄的表现，初步的检查结果很快出来了：谷丙转氨酶510 U/L。
妇科怕患者有肝炎，请肝病专科医生会诊。
肝病医生发现患者并没有乙肝、丙肝和自身免疫性肝病史，建议查一下凝血功能、尿常规、EB病毒、巨细胞病毒的弓形虫抗体。结果，没有感染以上病毒和弓形虫。
孕妇还有轻微的蛋白尿，血压偏高，胆红素水平升高，凝血功能中，国际标准化比率、凝血酶原时间升高。
最后，诊断为妊娠期急性脂肪肝，英文缩写AFLP。经多学科医生会诊，征得患者及家属同意后，决定予以中止妊娠（引产）。
有关AFLP，龙大夫之前有一篇文章，大家有兴趣可以了解一下，文章链接如下：怀孕发现脂肪肝是小事？这种叫做AFLP的疾病可能需要中止妊娠
涉及孕妇的肝病问题很常见。今天，龙大夫就带大家了解一些孕妇肝病相关的知识。
01 肝病医生会诊孕妇的体会作为肝病科医生，经常会接到妇产科医生的会诊请求，去协助处理孕产妇的有关肝病问题。
孕妇肝功能异常，和女性激素水平的变化、生活方式的改变以及免疫力下降等因素有密切的关系。
肝功能异常，有时涉及互母婴双方的安全，处理需非常谨慎。
女性怀孕后，有一些疾病只能在妊娠期才会有，如前面说到的妊娠期急性脂肪肝，还有妊娠期肝内胆汁淤积症、伴有肝功能异常的子痫前期等等。
另外，进入妊娠期，女性会发生很多生理变化，相对于没有怀孕的女性来说，更容易发生胆囊炎、胆结石等疾病，还容易因为免疫力下降感染各种病毒性肝炎，如甲肝和戊肝等。
特别是一些原有慢性乙肝和丙肝病毒感染的女性，更要严密监测肝功能状况，以及时发现问题，及时处理。
正常妊娠的女性，激素水平发生了很大的变化，肝脏的负担会加重。
肝掌和蜘蛛痣：我们知道，雌激素主要在肝脏灭活。孕妇高水平的雌激素，通常不能及时灭活，可导致局部的毛细血管扩张，特别是表现在手掌和前胸、颈部的毛细血管扩张，可出现“蜘蛛痣”和“肝掌”。而这两种现象，同时也是慢性肝病和肝硬化的重要表现。
肝功能、生化检查方面，孕妇会有一些独特的表现：
- 白蛋白下降：妊娠女性由于血容量大，在血液稀释的作用下，血清白蛋白水平可能会下降，容易误认为是营养不良。
- 胆固醇和甘油三酯偏高：与白蛋白下降相反的是，妊娠女性的总胆固醇和甘油三酯往往是升高的，这和孕期的饮食结构和代谢有很大的关系。
- 转氨酶：包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶，妊娠中期后，转氨酶可较平常的数值有所升高，但一般能保持在正常值的偏高水平段。
- 胆红素：孕妇的总胆红素和间接胆红素水平，一般轻平时更低一些。
- 其他变化：由于胎盘和胎儿的关系，孕妇的碱性磷酸酶往往明显升高，特别是在妊娠晚期，可高达正常值的2~4倍。与之相对应的是，谷氨酶转肽酶可稍稍下降。总胆汁酸和凝血酶原时间一般变化不大。
妊娠期间，虽然以上的肝功能及生化指标会有所变化，但正常情况下，一般都能保持在参考值范围内。
如果其中的总胆红素、转氨酶和总胆汁酸高于正常上限，则有发生肝胆疾病的可能，应进一步检查，找出原因并及时处理。
常见疾病：一项大型调查研究，综合分析了全美国2002~2010年的妊娠女性的肝胆疾病发病情况，结果表明，妊娠期急性脂肪肝和肝内胆汁淤积症发病率最高。
每1000位住院孕妇中，妊娠期急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症、妊娠期肝脏坏死、分娩后肝肾综合征发病数接近8例。
其他发病率比较高的疾病有：胆囊疾病、胆结石、丙肝、胆道疾病、乙肝、溶血-肝酶升高-血小板减少综合征、酒精性肝病、化学性肝损害（包括药物性肝损害）等。
孕妇在肝功能、B超（彩超）、血常规、凝血功能、血脂等检查出现异常时：
首先，要详细回顾相关病史，排除不洁注射和吸毒、输血史。
其次，是对症状的回顾，晨尿黄、皮肤黄、眼睛黄、皮肤瘙痒、腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐、腹泻等，是常见的肝胆疾病症状。
这些真正的疾病，要与妊娠反应鉴别。
- 妊娠反应，一般发生于20周以内的妊娠，表现为恶心、呕吐及血清转氨酶升高和胆红素轻微升高，20周以后少见，且持续时间通常不超过6周。
- 妊娠期急性脂肪肝一般发生的晚期妊娠。
病毒性肝炎中，甲、戊肝通常有不洁饮食史，初期可有发热，热退后黄疸逐渐变得明显。
对于转氨酶升高的孕妇，出现恶心、呕吐、乏力、食欲不振等症状时。
肝病医生的处理程序包括：
- 对病史进行详细的调查，如有没有旅行史、不洁性生活和注射史、服药史（特别是复合维生素类、中成药、保健品、草药等）。
- 详细的检查皮肤、黏膜，看有没有皮疹和出血，触摸肝脾，判断孕周和宫高等；
- 进一步检查：查淀粉酶和脂肪酶排除胰腺问题，查血糖排除糖尿病，查乙肝两对半和丙肝抗体，查EB病毒、巨细胞病毒和弓形虫抗体等以排除微生物因素引起的肝损害，查自身免疫抗体、铁负荷、铜代谢等排除自身免疫肝病、血色病和肝豆状核变性，等等。
很多女性怀孕后，会出现皮肤瘙痒的表现，但多数人会归因为“不爱洗澡”等个人卫生问题，或者认为孕妇比较容易过敏，或者容易招惹昆虫（跳蚤）叮咬所致。
但是，仍有一部分顽固性皮肤瘙痒者，可能与妊娠期的肝胆疾病有关。
有一位妊娠36周的孕妇，24岁，因皮肤瘙痒就诊于皮肤科。
瘙痒的部位很特殊，主要发生于足底和手掌，严重时在夜间明显，影响睡眠休息。
常规血液生化检查时，发现肝功能异常，谷丙转氨酶和谷草转氨酶分别为150和310U/L，总胆红素高，碱性磷酸酶高，总胆汁酸高，谷氨酰转肽酶正常，没有乙肝和丙肝，也没有甲肝和戊肝。
于是，转诊到肝病门诊。
询问病史，没有相关的遗传病史；检查身体，除了黄疸外，没有其他特别的。
肝病医生注意到两个特别超出正常值上限水平的指标：谷草转氨酶和总胆汁酸。
进一步的详细的彩超检查，是为了排除胆道系统结石引发的胆汁淤积，结果没有发现胆管扩张的迹象，也没有胰腺疾病或者其他肿瘤。
最终，这位以皮肤瘙痒为主要症状的患者，诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症，给予休息、保肝治疗，并口服熊去氧胆酸治疗后，血液生化检查指标逐渐好转，皮肤瘙痒也逐渐消失。
后期，在严密监测下，母子平安。
妊高症，也是孕妇特有的疾病，是指孕期发生的高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压等情况，发病率为9.4%。
一位妊娠29周的女性，出现高血压后，医生给予甲基多巴治疗，用药后血压稍有下降，但不能完全降至正常。
在随后的常规血生化检查中，发现转氨酶开始升高。孕妇并没有其他肝脏疾病。保肝治疗后，转氨酶仍然升高，伴血小板减少，医生建议住院治疗。
入院后，申请多学科会诊，最后考虑重度子痫前期和HELLP综合征。
- HELLP综合征，是一种以有微血管病表现为特征的综合征，英文名是hemolysis, elevated liver enzymes, and a low platelet count，主要表现是溶血、肝酶升高和血小板减少。
- 本病的最常见的症状，是中上腹、右上腹或胸骨下压痛，可伴有恶心、呕吐和不适，容易误诊为病毒性肝炎。
- 这类患者通常有高血压和蛋白尿。
当妊高症患者出现肝酶升高和溶血表现时，要警惕并寻求医生的帮助（HELP）。
怀孕女性，由于生理状态发生了很大的变化，不但要关注妊娠期的一些特殊疾病，也要注意一些非特异性的表现，可能和肝胆疾病的关系。
当考虑妊娠相关肝胆疾病时， 要——
1、认真仔细的回顾病史和详细的体格检查；
2、完善重要的相关检查，包括：肝功能、凝血功能、血脂、彩超、血常规、尿常规、病毒学等检查；
3、考虑妊娠特殊的身体状况。
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