冠脉CTA在临床开展已经十分广泛，心内科医生看冠脉CTA已是必不可少的一项技能。
1 冠脉CTA读片
如何理解各类影像的价值？
讲者：广东省人民医院 刘辉
冠状动脉成像评估包括：（1）有无解剖学发育异常：起源、走行及终止；（2）有无解剖学上有意义狭窄；（3）有无功能学上有意义狭窄；（4）有无斑块及高危斑块；（5）有无心肌缺血、梗死。总之，即管腔、管壁及心肌。
评价管腔的方法有：CAG及其FFR、CTA及其FFR、MRA。评价管壁的方法有：CTA、MRA、IVUS、OCT。评价心肌的方法有：CT灌注、MR灌注、PTE/SPECT、ECHO灌注。
1.冠脉CTA
特点：（1）无创，对冠脉及心脏解剖结构显示较好。可以评估冠脉狭窄程度，评价支架置入及CABG术后效果，以及进行斑块检出、特征表征和量化。（2）CTA阴性预测值较高，达到99%以上。因此，CTA可称为“冠脉造影看门人”。
需要注意的是CTA不能评价的情况，例如：支架伪影、弥漫性钙化等。文献报道，CTA对支架内再狭窄检测敏感性为54%~83%。直径＜3.0mm支架，约50%无法评估；直径＞3.0mm支架，约20%无法评估。
图1 前降支中度狭窄，CTA和冠脉造影具有一致性
图2 冠脉CTA-支架及CABG术后随访：左、中：支架内轻度狭窄、内膜增生；右：搭桥术后吻合口轻度狭窄
图3 CTA评价斑块分布、斑块性质、狭窄程度，左：闭塞病变，长段非钙化斑块；右上：混合斑块；右下：点状钙化
图4 高危斑块，A：正性重构；B：低密度斑块（＜30HU）;C：餐巾环征；D：点状钙化
图5 CTA不能评价的情况，左：支架伪影；右：弥漫性钙化
图6 CTP 如果负荷出现灌注缺损，静息没有灌注缺损，延迟扫描没有强化，说明是可逆性损伤；如果负荷出现灌注缺损，静息同样部位出现灌注缺损，延迟扫描出现延迟强化，说明是梗死心肌
2.冠脉MRA成像
冠脉MRA诊断CAD总体准确性为79%，敏感性和特异性分别为88%和72%。阴性预测值NPV达88%。但在临床应用中，冠脉MRA成像难度大，结果可重复性欠佳。
病例1 MR perfusion和LGE显示心肌缺血及梗死具有独特价值
58岁男性，心前区疼痛反复发作2年，加重30小时DSA冠状动脉未见狭窄，远段血流均为TIMI3级
CMR显示右冠状动脉供血区急性心肌梗死
对于梗死心肌的检出：SPECT及CMR均可检出透壁心肌梗死；CMR检出的心内膜下心肌梗死，约50%被SPECT漏诊。
图6
讲者认为，（1）CTA是冠状动脉成像首先的检查方法。无创、阴性预测值非常高，可以称为“冠脉造影的看门人”。尤其随着CT-FFR以及CTP的快速推进和发展，还可以起到治疗决策的作用。（2）对于核医学检查，目前在国内很多医院都没办法使用到。（3）MRI具有独特诊断价值。对于开口异常患者、川崎病患儿、心肌梗死患者是否有缺血等，MRI是非常有价值的检查方法。（4）CAG、IVUS及OCT在治疗决策中具有非常重要的价值。
2 冠脉CTA读片
如何判断起源与走行？
讲者：中国医学科学院阜外医院 侯志辉
一、起源与走行异常
1.起源异常
冠状动脉起源异常分为：（1）异常起源于对侧冠状窦：右冠状动脉起源于左冠状窦、左主干或前降支起源于右冠状窦、回旋支起源于右冠状窦或右冠状动脉；（2）异常起源于无冠状窦：左主干起源于无冠状窦、右冠状动起源于无冠状窦、回旋支起源于无冠状窦；（3）异常起源于主动脉或正常冠状动脉窦周围：左主干异常起源于主动脉或左冠状动脉窦周围、右冠状动异常起源于主动脉或右冠状动脉窦周围、左主干及右冠同时异常起源于主动脉或原冠状窦周围；（4）异常起源于肺动脉：左主干异常起源于肺动脉；（5）回旋支异常起源于对角支。其中，右冠状动脉起源于左冠状窦、左主干异常起源于主动脉或左冠状动脉窦周围、右冠状动异常起源于主动脉或右冠状动脉窦周围发生率较高。
图1 左：左冠状动脉起自右冠状窦，绕向右室流出道前方；中：左冠状动脉起自右冠状窦，走行于右室流出道和主动脉根部之间；右：回旋支起自右冠状窦
病例1 58岁男性，心前区不适、疼痛半年余，右冠状动脉开口于右冠状窦上方升主动脉
病例2 女性24岁，发现心脏杂音20余年。左主干起自主肺动脉右侧壁；右冠状动脉起自右冠状窦，扩张迂曲，并发出大量侧支与前降支、回旋支交通
2.走行异常
包括：右室流出道前方走行、主动脉与右室流出道或肺动脉支架走行、主动脉后走行、心脏后方走行。其中，主动脉与右室流出道或肺动脉支架走行占绝大多数。
病例3 17岁男性，运动后晕厥。肌钙蛋白升高，临床疑诊急性心肌炎
3.开口异常
冠状动脉开口数目异常分为：单支冠状动脉、圆锥支单独开口于右冠状窦、左主干缺失-前降支与回旋支双开口。其中，单支冠状动脉分为：（1）Lipton Ⅰ型：单支冠脉远段延续为对侧冠脉的较大分支；（2）Lipton Ⅱ型：单支冠脉自左或右冠状窦发出后，即有较大分支经大动脉根部至对侧正常冠脉分布区；（3）Lipton Ⅲ型：单支冠状动脉起于右冠状窦，回旋支及前降支分别经主动脉后方及前方走行。
图2 左：单冠状动脉-Lipton I型；右：单冠状动脉-Lipton II型
图3 左主干缺失-前降支与回旋支双开口
4.终点异常
即冠状动脉瘘，包括冠状动脉-右心房瘘、冠状动脉-右心室瘘、冠状动脉-肺动脉瘘、冠状动脉-左心房瘘、冠状动脉-左心室瘘、冠状动脉-冠状静脉窦瘘、冠状动脉-上腔静脉瘘。其中，冠状动脉-肺动脉瘘占绝大多数。
病例4 45岁女性，反复活动后胸闷不适5月，右冠状动脉明显增粗迂曲，管径约11~25mm，末端瘘入左室侧后壁，瘘口直径约11mm，左心室明显增大
二、影像学优选应用与预后
冠脉异常的解剖学高危特征：裂隙样开口、开口角度过小、近段血管狭窄、主动脉壁内走行、主-肺动脉间走行。
冠脉异常的生理学高危特征：心肌缺血、心肌梗死（心肌瘢痕）。
总之，对于冠脉异常的解剖学高危特征，CTA和CMR具有优势，但是CTA的普及率更高。对于主动脉壁内走行，IVUS及OCT性能最好，优于CTA和CMR；对于心肌缺血、心肌瘢痕，CMR效果最好。（见表1）
表1
