肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是指多种因素如肺微动脉持续收缩、增生肥厚、纤维化等导致的肺动脉压力增高，进而出现的一系列临床病理综合征。它常呈现为一种进展性病程，若不及时控制和治疗，可导致患者右心衰竭，最终死亡。
2013年，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）尼斯会议根据病因将肺动脉高压分为5类，其中结缔组织病相关肺动脉高压（CTD-PAH）属于第一大类PH。包括系统性硬化症（systemic sclerosis, SSc）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）、原发性干燥综合征（primary Sjögren’s syndrome, pSS）、混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease, MCTD）等多种结缔组织病均可合并PAH。
目前国际上规模最大的美国肺动脉高压注册队列（REVEAL, the Registry to Evaluate Early and Long-term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management），其中纳入2967例经右心导管确诊的肺动脉高压患者，研究结果显示CTD-PAH占PAH整体人群的25%左右]。REVEAL研究将CTD-PAH进一步分析，发现其中SSc-PAH占主要部分。但在亚洲的地区，多项研究显示CTD-PAH的主要构成与西方有所不同。2014年，中国一项研究显示SLE和pSS才是CTD-PAH的罪魁祸首，分别占了49%和16%的比例。因而在中国，SLE-PAH和pSS-PAH为亟需进一步提高诊疗的PAH病种。
REVEAL研究结果表明：CTD-PAH预后是明显差于其它类型的PAH（仅优于门脉高压型PAH），其1，3，5年生存率分别为79.5%，57.1%及43.7%，可见结缔组织病合并肺动脉高压后患者明显预后不良。
早期识别的重要性既往研究发现，对于那些没有常规筛查PAH的患者来说，75%的患者在确诊PAH时WHO心功能已处在III-IV级；而那些常规筛查PAH的患者人群，诊断时仅有39%的患者心功能处于III-IV级。不仅如此，研究还发现，常规筛查诊断的PAH患者，其远期的生存率也明显提高（5年生存率与对照比是 73% vs. 25%；8年生存率 64% vs. 17%）。
因此，在高危CTD患者筛查以早期发现诊断PAH就显得非常重要。
1.系统性硬化症：
是一类以血管异常及皮肤内脏器官纤维化为特征的结缔组织病病，约8-12%的SSc患者并发肺动脉高压，因此SSc患者被公认为是PAH的高危人群。
笔者认为，在条件允许的情况下，所有的SSc患者均应进行PAH的筛查，即心脏彩超。在无法实现全员筛查的情况下，一旦SSc患者出现毛细血管扩张、抗着丝点抗体阳性、心电轴右偏、NT-proBNP及尿酸水平高、FVC占预计值的百分比/DLCO占预计值的百分比增大，就要收集心脏超声的相关指数（右心房面积、三尖瓣返流速度评分），高危患者建议行右心导管确诊。这种DETECT评估方法阳性预测值达到68.6%，而阴性预测值达到100%，是目前临床推荐的有效筛查评估工具。
2.系统性红斑狼疮：
是一种异质性极强的疾病，可累及全身多个脏器，在亚洲人群中，SLE是CTD-PAH患者最常见的潜在疾病。SLE患者并发PAH的比例约为 4.5%-14%，不同研究差别较大。。
● 一项基于我国多中心SLE-PAH的队列研究显示，浆膜炎、抗RNP抗体阳性、DLCO小于预计值的70%为SLE患者罹患PAH的独立危险因素，建议有上述表现的SLE患者应在随访过程中注意PAH的筛查；
● 另有研究认为SLE活动性评分（SLEDAI）可能为SLE患者的保护因素，即SLEDAI评分越高，狼疮活动越明显的患者，其同时罹患PAH的风险反而较低。
3.原发性干燥综合征：
是亚洲CTD-PAH人群中第二常见的病因。在临床上，大部分pSS患者病情较轻，甚至有部分不需要积极的免疫抑制治疗。但当pSS患者出现并发症，如肺动脉高压或间质性肺病，其生存率就会明显下降。目前国际上关于pSS-PAH的研究数据不足，缺乏危险因素的流行病学证据。
我国近几年也成立了自己的多中心pSS-PAH队列研究，目前相关数据正在整理中。根据其它CTD疾病的诊疗经验，临床上具有典型雷诺现象、抗RNP抗体阳性及抗磷脂抗体阳性的pSS患者，应注重PAH方面的相关筛查。
双重达标治疗不同于特发性肺动脉高压，CTD-PAH是一种有明确病因的肺动脉高压，因此患者的治疗主要包括两个方面：针对原发病CTD的对因治疗和针对肺动脉高压的靶向治疗，两者同等重要，正确实施对CTD-PAH患者预后起决定作用。
针对PAH的靶向治疗：目前靶向药物针对的靶点主要集中在内皮素通路、前列环素通路及一氧化氮三条通路上。近10年随着药物开发，越来越多的靶向药物上市及降价，极大地改善了PAH患者的预后。那么如何运用靶向药物对患者进行治疗呢？
2015年，欧洲心脏及呼吸协会（ESC/ERS）提出了PAH治疗指南，根据指南规范化的评估病情和调整治疗，病人所得到的获益是最大的，特别强调PAH的达标治疗。既往研究显示，达标治疗策略可以改善PAH患者的长期预后，这一结论不仅在所有PAH人群中得到验证，也分别在SSc-PAH、SLE-PAH及pSS-PAH人群中被初步验证。
★所谓的达标治疗，就是设定一个既定的目标，要求治疗后达到低风险，即：
◆ WHO心功能分级I-II级
◆ 6分钟步行试验大于440米
◆BNP低于50ng/L或NT-proBNP低于300ng/mL
◆ 右房压低于8mmHg；右心导管的心指数不低于2.5L/min/m2
◆ 混合静脉血氧饱和度大于65%
当患者在每次随访时进行评估，若患者达到了既定的标准，可考虑继续目前的靶向药物治疗；若患者未达到，则应考虑靶向药物联合的强化治疗，直到患者达标。
针对原发病CTD的对因治疗：
即免疫抑制治疗。因CTD种类的不同，免疫治疗在患者的整体治疗中所占的比例也不同。
对于SLE-PAH患者而言，有半数的病人PAH是因为血管内膜炎症增厚导致肺血管阻力增加，其PAH的发生与SLE疾病活动密切相关，因此控制SLE病情活动对于患者肺动脉压下降有直接的联系。
但对SSc-PAH患者而言，它主要的病理生理机制可能是血管结构的纤维化改变，免疫抑制治疗在改善PAH上的作用可能相对较弱，既往研究也表明免疫抑制治疗对SSc-PAH患者效果不佳，因此免疫治疗在此类患者中可能不会过强应用。
双重达标主要用在最常见两类CTD-PAH：即SLE-PAH及pSS-PAH。对这两类患者来说，除了PAH的治疗达标，原发病CTD的控制，也尤其重要。
研究发现，单用免疫抑制治疗（不加用靶向药物），部分SLE及pSS患者可获得心功能及血流动力学的改善，甚至达到了PAH的治愈状态；还有研究提示，免疫抑制治疗联合靶向药物治疗明显优于单独靶向药物治疗，甚至单独使用免疫抑制治疗不劣于免疫抑制治疗联合靶向药物治疗。
2015年我国在制定SLE-PAH的诊治共识，推荐双重达标，力求SLE病情达到临床缓解状态（SLEDAI＜4，BILAG各系统评分为C/D/E级，PGA＜1分）。当然在SLE-PAH患者的治疗过程中应注意个体化，在应将PAH视为SLE系统受累的一部分进行全面的综合评估的同时，当PAH很严重时，一定要积极强化PAH的靶向药物治疗。
总 结结缔组织病是肺动脉高压不可忽视的一大类重要病因，其预后不良；早期发现、早期诊断与随之而来的早期干预可极大程度的改善患者的长期预后。在CTD-PAH患者的治疗中，针对PAH的靶向治疗与针对CTD的免疫抑制治疗同样重要，应追求双重达标，特别是对SLE –PAH, 最大程度的延长患者的生存期、提高患者的生活质量。
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