来源：【健康报】
科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，是深化医保制度改革的重要举措。广东省佛山市自2018年1月起对全市所有开展住院业务的113家定点医疗机构（含民营医疗机构），实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革。4年来，佛山市立足全域参与、精深分组、公开透明、注重激励、强化监管的原则，不断完善总额预算管理，较好地发挥了医保支付的激励和约束作用。
预算增长与GDP挂钩
佛山市实施DRG付费改革后，不再在每年年初对各定点医疗机构下达年度总额，只确定全市统筹基金支出年度预算总额。年度预算总额是根据DRG统筹基金上年度实际支付总额和基金支出增长率计算得出。具体计算公式为：DRG年度基金支出预算总额=统筹基金上年度实际支付总额×（1﹢基金支出增长率）。
基金支出增长率是结合GDP增长率、医改控费目标等指标确定的。具体计算公式为：基金支出增长率=本市上上年度GDP增长率×1.16。当计算出的基金支出增长率高于广东省下达的医疗费用增长率控制目标时，按控制目标确定基金支出增长率。
例如，2018年确定DRG年度预算总额时，2016年度佛山市GDP增长率为8.3%，但按上述公式计算出的基金支出增长率为9.6%，高于广东省下达的9.5%的医疗费用增长率控制目标，故确定当年佛山市基金支出增长率为9.5%。
分档计算结余留用
佛山市通过对医保基金结余留用的合理设置，既保障参保人统筹报销权益，又促进医院合理控费。
佛山市规定，住院医保基金在年度清算时，若实际发生的住院统筹基金报销总额未达到定点医疗机构住院年度应支付总额的90%，按住院实际统筹基金报销总额的110%，作为年度实际支付总额；未达到70%的，直接按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额；达到90%以上的（含90%），按住院年度应支付总额进行支付。
以2021年度清算为例。在113家定点医疗机构中，有64家医疗机构的住院实际统筹基金报销总额达到其住院年度应支付总额的90%以上（含90%），按其住院年度应支付总额作为年度实际支付总额，年度实际支付总额比实际统筹基金报销总额多3774万元。有45家医疗机构的住院实际统筹基金报销总额达到其住院年度应支付总额70%但未达到90%，按其住院实际统筹基金报销总额的110%作为年度实际支付总额，年度实际支付总额比实际统筹基金报销总额多3.02亿元。
制定特殊支付政策
佛山市DRG付费改革采用区域预算总额后，不再存在年度超支及超支分担的问题。
佛山市采用类似项目付费的思路，制定了5种特殊支付政策：设置一定比例的病例为高额费用病例，单独折算点数；高倍病例倍数差与病组基准点数挂钩；部分特殊用药和高值耗材单独折算点数；特设死亡病组按实折算点数；提升重点专科病组系数。
这些特殊支付政策加大对医院的合理补偿力度，防止医院推诿患者。2019年至2021年，佛山市通过5种特殊方式，对医院追加基金支付总额超过15亿元。
实现三重效果
至今，佛山市DRG付费方式改革已实现4个完整年度的实际付费，支付医保基金205.4亿元，人次均医疗费用控费效果明显，实现年度结余留用的医院数量逐年增加，有效带动了医院全方位提升精细化管理水平。这主要体现在以下三个方面。
有效实现按质量支付。实施改革以来，佛山市连续三年清算基金结余留用的机构数量总体呈上升趋势，获得结余的医院占比从2018年的42.17%提高到2021年的64.6%（73家），结余留用资金超过10亿元。人次均费用控费效果明显，三年的平均增长率为3.6%，远低于改革前每年10%以上的增长速度，其中2019年人次均医疗总费用出现历年来首次下降；2021年人次均医疗总费用环比下降1.49%，远低于同期CPI（消费者物价指数）水平。
医院管理提质增效。佛山市病案首页数据质量综合排名持续位列全省前列。全市所有三级医院和90%的二级医院开展临床路径管理，临床路径管理率达全部住院病例的45%。自2018年以来，全市有35家医院连续三年费用效率指数低于同级别医院；全市CMI（病例组合指数，体现医院综合服务难度）平均水平稳步提升，三级医院综合服务能力得到较大提升，CMI从2018年的1.01提升到2021年的1.04；平均费用效率指数连续四年下降，从2018年的1.10下降到2021年的1.03；平均时间效率指数连续四年下降，从2018年的1.09下降到2021年的1.02。
有效支持“登峰计划”。佛山市通过特殊支付政策，例如对机器人手术的除外支付、对“国谈药”的按实际点数支付等政策，鼓励医疗机构大力发展高精尖技术。2021年，佛山市第一人民医院首年开展达芬奇手术新技术，病例不过十几例，对整个病组的费用和点值影响较大。佛山市依据政策对其进行特殊支付，相关费用不纳入病组点数计算。同时，由于该项目未纳入医保目录，剔除后由患者自费使用，让开展和未开展机器人手术治疗的医院在公平的起跑线上获得点数和点值。
文：广东省佛山市医保局 邹言婧 张艳玲
编辑：杨真宇 姜天一
校对：马杨
审核：徐秉楠 闫龑
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