前言
老年女性，亚急性病程，既往有类风湿关节炎、支气管扩张症病史，长期服用小剂量激素及免疫抑制剂，间断发热、咳嗽、咳痰，胸部CT示双肺多发磨玻璃影，右上肺斑片影，右中叶、左下叶支气管扩张伴感染，影像学吸收又新发，先后检测出病毒、NTM、真菌，哪些是致病菌？抗感染治疗如何抉择？
女性，71岁，退休，2021-2-9入院。
主诉：间断发热、咳嗽、咳痰1月余。
现病史：1月余前（2020年12月底）无明显诱出现间断发热，体温最高可达38.9摄氏度，伴咳嗽，咳黄白粘痰，伴乏力，无胸痛、咯血、呼吸困难、畏寒、寒战、关节肿痛、口干、眼干、皮疹等不适，无鼻塞、流涕、咽痛。2021-1-9就诊于我院发热门诊，血常规示三系减低，行胸部CT示右肺中叶、左肺下叶支气管扩张伴感染，右肺上叶多发斑片、索条、结节影。2021-1-11入住于我院风湿免疫科。行胸部CT示双肺多发磨玻璃影、支气管扩张，血常规示三系减低，CRP、ESR轻微升高，PCT正常，考虑肺部感染，给予头孢他啶 2g q8h、更昔洛韦 250mg q12h、复方磺胺甲噁唑 2片 tid治疗14天，抗感染治疗3天后体温恢复正常，复查胸部CT示双肺多发磨玻璃影吸收。2021-1-29由风湿免疫科出院，出院前复查白细胞、淋巴细胞总数、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白：均恢复正常。
出院后患者仍偶有咳嗽，咳少量白粘痰，乏力，食欲欠佳，无发热。
2021-2-8痰分枝杆菌液体培养及鉴定为偶发分枝杆菌（报阳时间7天）。为进一步诊治，由门诊收入我科。
自发病以来，食欲下降，精神可，乏力，大小便正常，体重较前无明显变化。
既往史：
高血压病病史30余年，最高血压140-150/70-80mmHg，平素间断口服马来酸左氨氯地平降压治疗，目前血压维持于120-130/50-70mmHg；支气管扩张病史20余年，偶有咳嗽、痰中带血；类风湿关节炎病史4年余，目前口服醋酸泼尼松片 5mg、硫酸羟氯奎 200mg bid，无晨僵、关节痛及关节红肿。
类风湿关节炎治疗用药：
个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、禽类、宠物等接触病史。
婚育史：29岁结婚，育有1女，女儿及配偶体健。
家庭史：父母逝世。父亲死因不详，母亲因心肌梗死、脑梗死去世，否认家族性遗传病史。
查体：体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏86次/分，血压156/78mmHg，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿罗音，心腹查体未见异常，双下肢无水肿。
风湿免疫科住院期间辅助检查：
常规检查：
血常规（1-9）：WBC 1.96×109/L，Neut 1.14×109/L，Lymph 0.65×109/L， RBC 2.85×1012/L，Hb 88g/L，PLT 39×109/L，CRP 50.47mg/L（ ≤ 10mg/L），PCT <0.10ng/ml（<0.5）
血常规（1-11）：WBC 2.73×109/L，Neut 1.22×109/L，Lymph 1.06×109/L， RBC 2.78×1012/L，Hb 87g/L，PLT 57×109/L，CRP 62.30mg/L（ ≤ 10mg/L）， PCT <0.10ng/ml（<0.5）
肝肾功：ALT 69IU/L ，AST 85IU/L，K 2.9mmol/L，Na 132mmol/L，ALB 28.1g/L
凝血系列：D-D 1.43mg/L
心梗四项：hsTnI 0.201ng/ml(＜0.0116)
尿、便常规：未见异常
肿瘤标志物：NSE 22ng/ml(≤16.5)， CYFRA21-1 6.37ng/ml(0-3.3)，CEA 8.08ng/ml(＜ 5.00)，CA125 60.80U/ml (＜ 35.00)，CA199 63.30U/ml (＜ 27.00)，CA153 40.30U/ml(≤25.00)，PRO-GRP 88.90pg/ml(≤69.2)，SCC 3.04ng/ml(≤2.7)
炎症标志物及感染血清学：
CRP 4.11mg/L（＜0.8），ESR 61mm/h（0-20），PCT＜0.1ng/ml（＜0.5）
铁蛋白 1251.7ng/ml
T-SPOT TB 阴性
血G试验、GM试验 阴性
血CMV、EBV核酸定量检测 阴性
血HSV I型 IgG 23.4COI(≥1.1为阳性)
血CMV IgG 84.7U/ml(≥14U/ml为阳性)
血EBV IgG 37.2U/ml(＜ 20U/ml) ，EBV IgA 0.02COI(＜ 0.9为阴性)，EBV IgM 4.34U/ml(＜ 20U/ml为阴性)
免疫学及细胞因子检查：
抗CCP：248U/ml(＜25)，RF：50.1IU/ml(＜20)
抗核抗体谱、血管炎抗体谱、自免肝抗体谱：阴性
淋巴细胞亚群：Lymph 0.87×109/L（1.1-3.2），CD3 714cell/ul（770-2041），CD3 CD4 541cell/ul（414-1123），CD3 CD8 166cell/ul（238-874），CD4 /CD8 3.26（0.46-2.58），B1 2cell/ul（0-28），B2 83cell/ul（14.6-275.9）
免疫球蛋白：IgG 667mg/ml(694-1620)，IgM 54.8mg/ml(60-263)，IgA 182mg/dl（68-378）
细胞因子：IL-6 119.21pg/ml(＜5.40），IFN-γ 566.10pg/ml(＜23.10），IL-8 93.89pg/ml(＜ 20.60），IL-2 ＜2.44pg/ml(＜7.5），其它指标均正常
支气管镜检查（1-18）
左右主支气管及各叶段支气管粘膜光滑，可见中等量白色粘稠痰液
于左肺下叶基底段支气管肺泡灌洗，注入生理盐水80ml，回收无色略浑浊BALF30ml，右肺上叶后段行TBLB
病原学检查：
血培养× 2次：阴性
痰细菌涂片、抗酸染色、真菌涂片、弱抗酸染色× 1次：阴性
痰细菌培养× 1次：无致病菌生长
痰真菌培养× 1次：少量白色念珠菌
痰嗜肺军团菌核酸、巨细胞病毒核酸、科萨奇病毒A16型核酸、甲乙型流感病毒核酸、呼吸道合胞病毒核酸、副流感病毒核酸× 1次：阴性
痰人鼻病毒核酸× 1次：阳性
痰Gene-Xpert × 1次：阴性
痰EBV核酸× 1次：阳性，CT值 21.22
BALF细胞分类以中性粒细胞升高为主，GM试验 0.24
BALF细菌涂片、抗酸涂片、真菌涂片、弱抗酸染色：阴性
BALF呼吸道病毒十二项：阴性；细菌培养、真菌培养：阴性，CMV PCP：阴性。
病理：
右上后活检回报：少许纤维素样炎性渗出，支气管粘膜轻度慢性炎，伴碳沫沉积，少许肺组织，肺泡间隔略增宽，较多单个细胞浸润，肺泡腔可见较多巨噬细胞聚集，未见明确肿瘤或肉芽组织性病变。免疫组化：CK7( )，CK5/6( )，CK20(L26)(少数 )，CD3(较多 )，KP-1(较多 )，TTF-1( )，CD138(个别-)。特殊染色：Masson( )，PAS(-)，银染(-)。
骨髓穿刺及活检：
骨髓形态学：激素治疗后骨髓象，继发性贫血，血小板减少
1%髓系幼稚细胞，B祖细胞减少，粒细胞占有核细胞的52.2%，分化抗原表达异常（CD10表达减弱，CD64表达增强，SS降低）
骨穿标本欠满意，组织破碎，有核细胞容积约20%，三系均可见，粒红比例倒置；粒系各阶段形态未见著变，早幼粒细胞增多；红系增生，以中、晚幼红为主，可见造红岛；巨核系细胞数量尚可，体积小，分叶少；髓腔内见较多淋巴细胞及浆细胞散在及簇状分布，T淋巴细胞居多
免疫组化结果：CD138(散在及簇状 )，CD20(少数 )，CD3（较多 ），CD5（较多 ），CD235a（红系 ），CD61(巨核系 )，CD79a(较多 )，CD34（个别 ），MPO（粒系 ），PGM-1（散在 ），CD117(个别 )，CD56（-），Lambda(散在 )，Kappa(散在 )，CK(AE1/AE3)(-)
特殊染色：网织（±），铁染色（-）
影像学资料
抗感染治疗（头孢他啶 更昔洛韦 复方磺胺甲噁唑）14天后复查
胸部CT（2021-1-25）：
1-29风湿科出院，出院前复查白细胞、淋巴细胞总数、血小板计数、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白：均恢复正常，复查血红蛋白77g/L,ESR 29 mm/h，白蛋白 31g/L。
风湿科出院诊断：类风湿关节炎，肺部感染，病毒感染，支气管扩张症，高血压病1级（高危组），贫血，血小板减少，低钾血症，肝功能异常，重度骨质疏松，反流性食管炎，胆结石，肾结石。
推测双肺磨玻璃病变可能病因：鼻病毒肺炎 继发性全血细胞减少可能。因患者为免疫受损宿主，更昔洛韦、磺胺等治疗有效，亦不排CMV或PCP感染（检测阴性）。
病例特点总结
老年女性，亚急性病程；既往类风湿关节炎病史，长期口服小剂量激素、免疫抑制剂；间断发热、咳嗽、咳黄粘痰，伴乏力；查体右肺可闻及少量湿罗音；血常规三系减低，CRP、ESR升高，PCT正常；胸部CT示：双肺多发磨玻璃影，支气管扩张，抗感染治疗后双肺磨玻璃影有所吸收；痰鼻病毒阳性，痰分枝杆菌液体培养及菌种鉴定回报偶发分枝杆菌；头孢他啶、更昔洛韦联合复方磺胺甲噁唑治疗有效。
入院诊断
肺偶发分枝杆菌病？
支气管扩张症
类风湿关节炎
高血压病1级（高危组）
反流性食管炎
入院后诊疗计划1、明确NTM肺病是否成立及是否需要治疗：
反复留取痰再次送检抗酸染色、分枝杆菌培养；
支气管镜下肺泡灌洗术，明确右肺病原学检查（患者拒绝）；
追BALF分枝杆菌培养回报；
2、重新评估其他病原体感染：
PCP、CMV、细菌（如铜绿假单胞菌）
- 辅助检查回报
常规检查：
血常规：WBC 5.42×109/L，Neut 2.28×109/L，Lymph 2.19×109/L，Hb 97g/L，PLT 160×109/L
尿、便常规：正常范围
凝血功能：Fib 3.87g/L，D-D 0.51mg/L
肝肾功能：K 2.7mmol/L，余肝肾功能未见异常
心梗四项：NT-proBNP 497ng/ml（＜125）
免疫学检查：
T、B淋巴细胞亚群：L 2.19×109/L（1.1-3.2），CD3 1485cell/ul（770-2041）CD3 CD4 945cell/ul（414-1123），CD3 CD8 454cell/ul（238-874），CD4 /CD8 2.08（0.46-2.58），B1 3cell/ul（0-28），B2 86cell/ul（14.6-275.9）
免疫球蛋白及补体：均正常
类风湿抗体谱：CCP 156U/ml(＜25)，RF：43.6IU/ml （＜20）
细胞因子：正常
炎症标志物及感染血清学：
PCT＜0.10ng/ml
ESR 33mm/h（0-20）
CRP 0.975mg/dl(＜0.8）
血IGRA 阴性
铁蛋白 124.8ng/ml（11.0-306.8）
病原学检查：
痰细菌涂片：G-杆菌大量（合格痰标本）
痰细菌培养（ 2-13 ）：粘液型铜绿假单胞菌（全敏感），计数
痰抗酸染色×2次：阴性
痰真菌涂片及培养×2次：阴性
痰PCP、CMV核酸：阴性
BALF分枝杆菌培养未报阳（38天）
诊疗思路
1、患者为免疫受损宿主，存在支气管扩张、反流性食管炎；
2、痰分枝杆菌培养报阳时间仅为7d；
3、BALF取得部位位于左肺下叶，不能代表右肺病原情况；
4、单一次痰分离出NTM可能是NTM-PD的早期征兆 [1]；
综上，不能除外肺偶发分枝杆菌病。
偶发分枝杆菌是快速生长分枝杆菌，固体培养基7d内能长出菌落，致病力不强[2]。在亚洲国家，偶发分枝杆菌占所有分离NTM菌株的14%[3]；在我院比例不足5%。偶发分枝杆菌可定植于呼吸道或引起短暂性疾病。肺偶发分枝杆菌病多发生在老年、有吸烟病史、基础肺病、反流食管炎者，影像学特征类似于肺脓肿分枝杆菌病（支气管扩张表现占80%）[4]。结节性或弥漫性炎症伴混合性肉芽肿（中央为脓肿围绕着上皮样细胞及巨细胞）以及坏死灶及肉芽肿样小结节周围出现大量空泡细胞条带或环状结构（胆样结构），为偶发分枝杆菌感染的最典型表现形式[5]。
NTM肺病的ATS/ERS/ESCMID/IDSA官方临床实践指南中关于NTM-PD的诊断标准[6]如下：
该标准被推荐用于鸟胞内分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等引起的肺疾病的诊断，对于偶发分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌等少见情况，应谨慎参考该标准。
参考上述标准，该病例微生物学证据尚不足以诊断NTM-PD。
NTM-PD是一种异质性疾病，是否启动治疗应从宿主因素、疾病严重程度、疾病进展与否、临床合并情况四个方面综合考虑 [3]。考虑到本例患者为免疫受损宿主，药物耐受性尚可，RA控制稳定情况下仍存在CRP、ESR等相关指标异常，影像学上有支气管扩张、结节等征象，长期口服小剂量激素及免疫抑制剂，综合上述因素考虑，该患者应该干预治疗。
参考我国非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南 [7] (2020年版) ，治疗分为静脉用药为主的初始阶段（至少1个月）及延续阶段（疗程持续至痰培养阴转后至少 1 年）。
初始阶段用药：
> 阿米卡星 15 mg/kg·d，1 次/d，静脉滴注
> 替加环素 50 mg/次，2 次/d，静脉滴注
> 亚胺培南/西司他丁 1 g/次，2 次/d，静脉滴注
> 克拉霉素 500 mg/次， 2 次/d，口服
延续阶段用药：
> 阿米卡星雾化吸入制剂 400 mg/次，2 次/d，雾化
> 克拉霉素 500 mg/次，2 次/ d，口服
> 环丙沙星 1 000 mg/d 或莫西沙星 400 mg/d， 口服
> 米诺环素 100 mg/次，2 次/d，口服
> 复方新诺 明 960 mg/次，2 次/d，口服
国外文献里对偶发分枝杆菌病治疗的意见 [8]：建议以至少2种敏感药物进行初始胃肠外治疗，直至取得临床改善（需要2-6周）；初始方案之后可用2种敏感药物口服治疗。
典型的初始方案包括氨基糖苷类药物 下面列出的最后3种药物中的2种，也可选择联用最后3种药物，尤其是不能耐受氨基糖苷类药物的患者
氨基糖苷类药物：阿米卡星是治疗偶发分枝杆菌感染的首选氨基糖苷类，起始剂量为10-15mg/（kg.d）；头孢西丁，8-12g分次静脉给药；亚胺培南，0.5-1.0g静脉给药，一日2-4次；左氧氟沙星，500-750mg静脉给药或口服，一日1次。
胃肠外治疗后可使用的口服药物包括：复方磺胺甲噁唑（1片双强度片，一日2次）；多西环素（100-200mg/d）；左氧氟沙星（500-750mg/d）；克拉霉素（500mg 一日2次）或阿奇霉素（250-500mg/d），前提是没有活性诱导型大环内酯类耐药基因（erm）。
综合上述治疗推荐意见，制定该例患者治疗方案1、肺偶发分枝杆菌病？
头孢西丁 2g ivgtt q8h
左氧氟沙星 0.5g ivgtt qd
阿米卡星 0.6g ivgtt qd
抗感染用药覆盖铜绿假单胞菌
2、类风湿关节炎：
泼尼松片 5mg qd po；羟氯喹片 200mg bid po
抗感染治疗14天后（2021-2-23）复查胸部CT：
放射科刘敏教授
典型的结核、病毒、真菌感染的影像学有其特点，相对特异性高。NTM肺病的影像表现可能是不典型、不特异的。本例患者右肺中叶、左肺下叶支气管扩张，但支气管扩张周围无明显树芽征。NTM可形成肉芽肿结节，类似于结核所致肉芽肿结节，通常密度较高，本例患者亦缺乏这样的高密度结节。从这两点上，缺乏支持NTM肺病的证据。患者1月13日胸部CT更突出表现为双肺多发磨玻璃影。双肺多发磨玻璃影在感染方面，并不是典型的TB、NTM的表现，加上小叶间隔增厚、小树芽等表现，更多要考虑PCP或病毒性肺炎。这位患者经过头孢他定、更昔洛韦、磺胺等针对CMV、PCP的治疗后复查，双肺磨玻璃影吸收，从治疗反应上看也要考虑 PCP、CMV感染。患者曾有一次痰鼻病毒阳性，病毒性肺炎常表现为双肺磨玻璃影，这例患者也需考虑鼻病毒肺炎可能。双肺磨玻璃影与分离出的NTM关系不大。2月23日右上肺出现新发斑片影，而右肺中叶、左下叶支气管扩张处等NTM常见定植部位并没有太大变化，不支持存在NTM肺内播散。因此，右上肺新发团块考虑为新发的其他感染，可能为一些侵袭力不强的病原体如曲霉、隐球菌感染。
2-25行经皮肺穿刺，病原学回报：
> 细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、弱抗酸涂片：阴性
> 嗜肺军团菌核酸、CMV核酸、ADV核酸、 PCP核酸：阴性；EBV核酸 阳性，CT值 26.56；Gene-Xpert：阴性
> 组织培养：口头无阳性回报
其他病原学：
> 其他病原学回报：血隐球菌抗原（胶体金法）：阳性
> 复查IGRA：阴性
右肺穿刺病理检查：
> 化脓性肉芽肿性炎，特殊染色查见抗酸阳性杆菌，符合分枝杆菌感染；
> 免疫组化结果：KP-1（ ）
> 特殊染色结果：PAS（-），抗酸（ ），银染（-）
病理科钟定荣教授
第一次为右肺上叶后段TBLB病理：支气管慢性炎症，局部炎症渗出。
第二次右上肺穿刺组织病理：靠周边的肺出现病变进展，穿刺是明智的。低倍镜下：整个肺泡间隔增宽，中央为肉芽肿病变；高倍镜下为典型的上皮样肉芽肿，无典型的干酪样坏死及朗格汉斯细胞。穿刺条边缘区可见到大量中性粒细胞聚集。穿刺到一根血管，周边有血管炎病变，血管炎浸润细胞以T细胞为主。免疫组化：KP-1染色用于看组织细胞，多发肉芽肿性病变勾画较明显。肉芽肿病变需要银染、PAS、抗酸染色以鉴别感染病原。银染、PAS染色均为阴性。抗酸染色高倍镜下见：周边杆状弯曲的抗酸杆菌。抗酸杆菌存在于周围中性粒细胞聚集的蜕变坏死处，中央肉芽肿病变区未见。病理上符合分枝杆菌感染，不是典型的结核分枝杆菌感染表现。隐球菌的病变不是典型的肉芽肿病变，只是组织细胞松散的聚集，类似于肉芽肿，组织中可见隐球菌。
更正诊断
1、肺偶发分枝杆菌病，可确诊
诊断依据：临床症状、胸部影像学、痰分枝杆菌培养1次、活检组织病理；
2、肺隐球菌病（临床诊断）[9]
诊断依据：宿主发病危险因素，2项次要临床症状 1项微生物检查；
在RF阳性、或肺炎克雷伯菌、毛孢子菌等感染时可出现隐球菌荚膜抗原（CrAg）检测假阳性[10]。本例患者为RA患者，但本例患者CrAg检测采用免疫层析法（LFA），文献中报道：在非 HIV 的肺隐球菌病患者中，血清LFA 检测 CrAg 的敏感度是 80%，特异度是 100%[11]。一项荟萃分析：血清LFA（胶体金法）检测CrAg诊断隐球菌病的总体敏感性和特异性达97.6%和98.1%[12]。在RF升高（112 IU/mL to 6479 IU/mL ）血清中LFA未检测到阳性[13]。综上，考虑本例CrAg阳性为真阳性。
对于免疫受损人群的隐球菌病，应评估CNS感染与否。
行腰椎穿刺：脑脊液压力 100cmH2O；脑脊液常规：细胞总数 2/mm3，白细胞数 1/mm3；脑脊液生化：LDH 45IU/L(100-25)， TP 0.585g/L(0.05-0.45) ADA 1U/L(4-24)；脑脊液隐球菌抗原 阴性；脑脊液细菌涂片、墨汁染色：阴性，其余病原学回报：阴性；脑脊液培养：无细菌、真菌生长。
本例患者无CNS隐球菌感染证据。非HIV阳性的免疫受损宿主肺隐球菌病治疗方案：氟康唑 400mg（6 mg/kg.d），6-12月。[14]
治疗调整
1、肺偶发分枝杆菌病延续治疗：复方磺胺甲噁唑 2片 bid po 克拉霉素 0.5 bid po，疗程持续至痰培养阴转后至少1年
2、肺隐球菌病：氟康唑 400mg qd po
3、RA控制稳定，降低免疫抑制程度，停用激素，改为：雷公藤多苷片 200mg bid po、硫酸羟氯喹片 200mg bid po
4、3-5起出现左侧腰背部带状疱疹：泛昔洛韦 0.5 tid po （7天） 外用喷昔洛韦乳膏
患者出院后穿刺肺组织分枝杆菌分子病理检测：蟾蜍分枝杆菌，未检测到结核分枝杆菌，考虑不同NTM检测方法的局限性，暂未予调整治疗。
3-23门诊复查胸部CT，对比2-23胸部CT，病变较前有所吸收。
左，2-23；右，3-23
患者出院后出现头晕、恶心、乏力等不适，不排除药物不良反应，予停用磺胺，加左氧氧沙星 0.5g qd po，联合克拉霉素 0.5 bid po，治疗肺偶发分枝杆菌病。
风湿免疫科舒晓明教授
患者存在类风湿关节炎，长期口服小剂量激素，出现新发双肺磨玻璃影病变，经验性治疗PCP、CMV后，影像学吸收，三系逐渐恢复至正常，考虑感染所致可能性大。痰分离出偶发分枝杆菌，其临床意义需要考虑。风湿性疾病患者，肺部局部免疫屏障破坏，加之长期激素及免疫抑制剂使用造成免疫失衡，患者可能出现多重感染，如何及时、早期发现风湿性疾病患者的肺部感染是重要的难题。
微生物实验室鲁炳怀教授
NTM诊断是非常困难的。目前实验室采用的是液体培养加测序的方法。本例患者一次痰培养并检测为偶发分枝杆菌（16R sDNA及HSP65测序均为偶发分枝杆菌），但仅能说明该标本中存在此活菌，是否致病还需临床决定。
肺移植科陈文慧教授
患者存在免疫相关疾病及免疫受损，出现新发肺内阴影，要考虑是否为感染及感染病原体。患者第一阶段为双肺磨玻璃影，痰鼻病毒阳性，查阅文献鼻病毒可导致肺炎，考虑第一阶段为鼻病毒肺炎可能。第二阶段，患者痰分离出偶发分枝杆菌，需考虑是否为致病菌？1月13日胸部CT右上肺有结节影，后快速增大表现为团块影，穿刺组织病理符合分枝杆菌感染，NTM肺病诊断较确定。病理的病原检测经过石蜡包埋，是非无菌环境下的检测。微生物室培养为无菌环境下培养。因此，倾向于偶发分枝杆菌感染。血的隐球菌抗原特异性较高，临床诊断没有问题。有几点思考：患者的免疫抑制是显而易见的，淋巴细胞、免疫球蛋白不足以监测免疫功能，如何深入监测免疫功能？多种药物联合治疗时注意监测药物不良反应，大环内酯类、喹诺酮类、氟康唑等联合治疗，需注意药物相互作用，监测心电图变化，尤其Q-T间期。
谢万木教授
目前该病例的困难在于病原体诊断，偶发分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、隐球菌的鉴别。提醒PCCM学员，病例诊断从影像学入手，但应结合临床、微生物及病理。患者右上病灶明显扩大，而蟾蜍分枝杆菌为慢生长型NTM，致病力弱，与疾病进程不符。曲霉菌感染快速进展时，多表现为发热，而本例患者体温正常，亦不支持曲霉菌感染。右上病灶穿刺病理上表现为化脓性感染，更符合快速生长型NTM特点。CrAg检测假阳性的情况需要注意，病理上未看到隐球菌。
侯刚教授
病例诊断不能脱离患者症状学。RA基础病，长期小剂量激素及免疫抑制剂使用，患者为免疫妥协宿主。RA控制稳定，及时评估类风湿科用药，激素是否有必要长期服用，及时降低免疫抑制程度。怀疑霉菌感染，肺内进展较快时，需注意毛霉可能。注意复查隐球菌荚膜抗原。
孔旭东教授
肯定肺隐球菌病治疗。从疾病进展上看，本例肺偶发分枝杆菌病需要治疗。用药应基于药敏，但目前关于偶发分枝杆菌的研究比较少。前期基于阿米卡星的静脉用药是合理的，后续治疗磺胺联合克拉霉素，既预防PCP，又发挥克拉霉素免疫调节的作用，是合适的。但患者磺胺不耐受，调整为左氧氟沙星，需警惕多药联合导致Q-T间期延长、尖端扭转室速的风险。
瞿振国教授
本例患者为老年人，有基础疾病，肺部阴影应鉴别感染性与非感染性疾病。注意并发症情况，比如患者低钾血症等电解质紊乱，D-Dimer升高有无血栓风险。注意鉴别定植菌与致病菌，以决定是否需要干预。
王辰院士
这是位免疫紊乱的病人，集中表现为多年的类风湿关节炎病史，为控制免疫紊乱使用免疫抑制剂、激素而造成免疫抑制。免疫紊乱、免疫抑制是患者基本的病理生理情况。尽管目前体液免疫及细胞免疫等临床可及指标未见明显异常，但临床表现上免疫紊乱和免疫抑制是清楚存在的。免疫抑制及免疫紊乱状态下感染是容易发生的。患者主要表现为肺部此消彼长的感染，肺外感染是否有存在未可获知。患者肺部的影像学表现是多样的，多发磨玻璃影、支气管扩张、树芽征、团块等征象。病原学上早期无细菌感染的证据。在治疗中出现多重影响因素。患者早期存在病毒感染，因不除外PCP感染曾使用过磺胺。后面痰分离出偶发分枝杆菌，隐球菌抗原阳性。对不明确的病原体进行了多重药物干预。这是本例患者的一个基本主线。这个患者的病原体是我们主要思考的问题，在明确病原学的过程中也做了一系列的努力，患者早期出现三系减低，但未行骨髓培养等病原学检查。病原学方面比较集中的证据是穿刺肺组织上看到抗酸杆菌，对应一次痰培养、一次基因芯片法看到了不同种的分枝杆菌。两次IGRA阴性，可排除结核的诊断，基本考虑非结核分枝杆菌感染，但具体哪一种分枝杆菌感染还缺乏比较肯定、一致的证据。目前减少免疫抑制剂后，风湿病比较稳定，1月后复查影像是吸收的，推测目前治疗方案有效，且副作用不显著。因不能耐受磺胺，且无PCP证据，停掉磺胺对患者影响不大。目前治疗方案可继续。多重药物治疗时，需要警惕Q-T间期延长、肝功能损害等问题，应加强精细化评估，动态监测ECG，进一步关注免疫功能。注意随诊患者是否继续好转，复查低剂量胸部CT，同时监测药物副作用是否耐受。如果症状或影像学有进一步加重，应考虑支气管镜、经皮穿刺进一步明确病原学。在这种复杂的情况下，深部组织、BALF、胸腔积液等污染可能性小的标本进行NGS检测，对于明确诊断可能有较大价值。
查房寄语：
1、注意原始临床数据的展现，重视采证、实证，培养学员纵向对比分析的能力；
2、关注临床检查方法的精确性；
3、不利其小，无以成其大，注重细节。
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本文完
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今日头条排版：大奔
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