侵袭性肺真菌病日益成为临床常见的感染类型以及免疫抑制患者的重要死亡原因。念珠菌、曲霉和隐球菌是导致侵袭性肺真菌病的主要病原体。今天小编为大家整理了陕西省人民医院呼吸内科魏声泓主任的观点，欢迎大家一起交流、批评指正。
侵袭性肺真菌病
基础知识及诊治方案
真菌感染长久以来都是一个值得关注的问题，在2014年我国中华医学会出的指南里面，引入了侵袭性真菌病（IFD）的概念，与过去的侵袭性真菌感染（IFI）概念相比，更强调组织、器官病理损伤，强调临床的疾病状态。
流行病学变迁
1.念珠菌属仍然占了绝对多数，而其中白念珠菌最多见。
2.曲霉菌属呈上升趋势，目前临床上曲霉感染也不少。
分级诊断标准在临床上已经使用很多年了，但是仍然可以对我们临床上进行侵袭性肺真菌病的诊断提供诊断思路。在临床上非常困扰我们的是确诊，因为确诊需要组织病理学。临床上很多患者病情都比较危重，而如果需要做组织病理学检查比如经皮肺穿刺，很多患者可能承受不了。而临床上，我们更多的可能是根据患者有相关危险因素，以及有一些临床特征（比如影像学）来进行拟诊。如果我们有进一步获得微生物学依据，可以进行临床诊断。这张图一直沿用至今主要是引起我们对真菌感染的警惕！
一般二甲以上的医院可能现在都有以上的检查。现在比较关注的有半乳甘露聚糖试验（GM试验）、1,3-β-D葡聚糖监测（G试验）。临床上也可以做痰涂片和痰培养。代谢产物的检测相对来说做的少一些。在有条件的情况下可以尽可能的做组织活检，对确诊非常有帮助！
G试验与GM试验
一、1-3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）
1-3-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的组成成分，含量占50%以上，而其他微生物、动物及人的细胞不含该成分，这就保证了G试验的特异性。可用于侵袭性真菌感染的早期诊断。
在患者查G试验阳性的时候，我们一定要除外一些暴露因素，比如使用纤维膜进行血透、输注免疫球蛋白、凝血因子、使用多糖类抗癌药物以及厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟等抗菌药物会引起假阳性。
如果G试验阳性，我们可以怀疑是否有真菌感染，而且在抗真菌药物治疗后，我们可以继续G试验的检查，来判断治疗效果。建议高危患者每周监测1-2次,2次或2次以上阳性可降低假阳性率。实际临床上，每周监测1-2次G试验也非常频繁。
二、半乳甘露聚糖检测（GM试验）
半乳甘露聚糖（GM）是曲霉菌属细胞壁的成分，当真菌生长和侵入组织时释放。FDA批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性曲霉病的诊断。GM检测肺泡灌洗液用于早期诊断侵袭性曲霉感染 ：灵敏度及特异度均较高，分别为88%和87%。
某些接受抗生素治疗的患者，尤其是哌拉西林/他唑巴坦容易引起GM试验假阳性！如果患者进食了较多的蘑菇，或者使用香菇多糖类药物也可以引起假阳性。以及肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环或者血液透析也都可以引起GM试验假阳性！
使用抗真菌药物可以抑制菌丝生长而减少GM的分泌，造成假阴性。或者是真菌量不高的时候也会出现GM试验假阴性的情况。
三、G试验与GM试验的对比
两种试验的敏感性、特异性都在90%以上，都可以在早期诊断侵袭性曲霉病，但是G试验可能出现更早，两者结合，可以弥补GM假阴性的可能，因此一般临床上都是G试验和GM试验一起查的。
那么，如何在临床上寻找危重病早期侵袭性真菌感染的证据呢？
一、可疑的临床表现
临床上对于一些有可疑的临床表现需要关注，比如说使用广谱抗生素治疗无效，对使用的抗生素升级再升级仍然是高热的情况。同时，还要关注不同真菌的临床征象。比如说我们每天查房的时候，查患者的口腔，如果有鹅口疮等真菌感染的时候我们也要警惕患者是否有深度的真菌感染。毛霉菌感染相对少见，可以侵袭血管造成栓塞，引起组织坏死倾向，比如说鼻子溃烂。隐球菌感染可以造成脑膜炎，引起中枢神经系统表现。曲菌感染除了出现发热、咳痰之外，比较特别是影像学改变。
二、重症患者IFD的临床表现
1.特征性表现
重症患者IFD的特征性表现包括鹅口疮、食道内伪膜形成、气管内伪膜形成以及念珠菌疹（见下图）。而真菌感染患者痰的性状也有一定的特点，比如说查房的时候发现或者患者自诉咳出来的痰特别黏，拉很长的丝也不断，这时候就要考虑是否有深部的念珠菌感染。曲霉菌感染的患者咳痰也是粘稠，而且呈灰褐色。
①鹅口疮：患者上颚满布白斑，而且用棉签擦拭擦不掉，患者会说喝热水或者吃东西的时候会有口腔疼痛。
②黑毛舌：舌苔表面可见黑色的毛霉生长。
③真菌性口炎：可见口腔、舌部“白茫茫”的一片，“发霉”的样子。
④食道、气道内伪膜形成：做食管镜、气管镜的时候可以看到，做吸引是吸不掉的，而且除了伪膜形成以外，管道粘膜潮红，容易出血。
⑤念珠菌疹：密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，挤压后破裂流清水状液，直径约0.5～2mm，不融合，刮诊检查真菌阴性，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退。具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40％左右）；
⑥肛周白斑：一般临床医生不注意很难发现，经常由护士发现。
2.非特异性表现
发热是细菌和真菌感染都有的表现，但是真菌感染的发热有自己的特点，表现为：在刚开始使用抗生素的时候体温正常或者体温下降以后又再次升高，或者说用了很高档的抗生素后症状没有缓解，体温没有下降。
真菌感染可引起出血，比如气道、尿道、消化道等出血。真菌引起的出血常表现为顽固、止血无效、抗真菌有效、下消化道出血多见。此外，真菌感染的出血应与DIC鉴别。
真菌感染引起的腹泻有一个特征性的表现，表现为海藻样大便，呈绿色。
IFD的诊断面临的问题
由于侵袭性真菌病的临床表现并无明显的特异性，而且辅助检查缺乏高效的诊断，比如影像学有一定特征，但非绝对指标，组织学检查存在较大程度限制，尤其对于危重患者以及G、GM试验的敏感性与特异性有待进一步提高，因此临床IFD的诊断也面临一些困难。
IFD的治疗
我国的资料显示侵袭性肺真菌病的死亡率低于国外，原因在于跟我国的经验性治疗有很大的关系！对于危重的患者，经验性使用抗生素的原则是力求病原体全覆盖。那么会不会过度治疗呢？掌握度也存在一些困难。
抗真菌治疗药物的选择现对于抗细菌的药物选择要容易一些，因为抗真菌药物就包括唑类、两性霉素B脱氧胆酸盐类、棘白菌素类、氟胞嘧啶等，相对于抗真菌的治疗来说，侵袭性真菌病的诊断更难一些。
①氟康唑：老牌的抗真菌药物，对念珠菌的效果比较好，但是唑类对光滑念珠菌、克柔念珠菌效果比较差，这两类不应该选氟康唑治疗。
②棘白菌素类：抗真菌谱比较广，副作用小，但是价格比较昂贵。
③氟胞嘧啶：单药治疗由于高耐药性，通常与两性霉素B联用治疗。
④两性霉素B：肾脏毒性限制了其应用，脂质制剂安全性略高。
对于非粒缺念珠菌血症确诊治疗的方案2016年IDSA指南与2009年IDSA指南相比有较大的更新。如上图。
上图为粒缺念珠菌血症确诊治疗的2016年IDSA指南与2009年IDSA指南推荐的对比。
呼吸道标本培养出念珠菌需要抗真菌治疗吗？
新旧指南均指出呼吸道标本阳性不需要抗真菌治疗
为什么新旧指南均指出呼吸道标本阳性不需要抗真菌治疗呢？因为首先，在呼吸道分离出念珠菌往往是定植而非感染。其次，念珠菌性肺炎和肺脓肿罕见念珠菌性肺炎是罕见的，但是在呼吸分泌物中找到念珠菌是十分常见的，这种寻找缺乏特异性，所以不能因为呼吸道培养物阳性就决定开始初始抗真菌治疗。第三，多项前瞻性和回顾性尸检研究发现对呼吸道分泌物念珠菌生长进行预测价值非常低，认为ICU患者呼吸道检测到念珠菌属从而发生念珠菌肺炎比较罕见。
以上内容是根据陕西省人民医院呼吸内科魏声泓主任的讲课内容整理而来，更精彩详细的讲解，请观看《侵袭性肺真菌病基础知识及诊治方案》
小编有话说
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