【摘要】原发性肾病综合征（idiopathic nephroticsyndrome, INS）是儿童及成人常见的肾小球疾病，糖皮质激素是INS治疗的基础用药。对于原发性难治性肾病综合征（idiopathic refractory nephrotic syndrome, IRNS）患者，多数需在糖皮质激素基础上联用其他免疫抑制剂或细胞毒类药物。近年来逐渐有学者利用利妥昔单抗（RTX）治疗IRNS并取得较好疗效，本文主要就IRNS的发病机制及RTX在不同病理类型中的应用情况做一综述。
【关键词】利妥昔单抗；难治性肾病综合征
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是一种以大量蛋白尿（≥3.5 g/d）、低血清白蛋白血症（≤30 g/L）为基本特点，常伴有水肿及高脂血症的临床综合征。其按照病因可分为原发性和继发性，前者的诊断主要依靠排除继发性因素，继发因素常见的有糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、肾淀粉样变、新生物、药物及感染等。蛋白尿的缓解是NS治疗的重要组成部分，常用的降尿蛋白的药物有糖皮质激素（激素）、细胞毒类药物、免疫抑制剂、RAAS阻断剂及其他［1］。在使用激素治疗INS过程中，根据机体对其的反应性可分为激素敏感型肾病综合征（steroid-sensitivenephrotic syndrome SSNS，激素治疗后8周内尿蛋白转阴）和激素抵抗型肾病综合征（steroid-resistant nephrotic syndrome, SRNS，儿童激素治疗8周后NS不缓解，成人＞16周）。SSNS患者中，仍有部分患者表现为频繁复发型肾病综合征（frequently-relapsingnephrotic syndrome, FRNS，半年内≥2次复发）或激素依赖型肾病综合征（steroid-dependent nephrotic syndrome, SDNS，在激素治疗过程中或停用2周内复发两次）。SRNS、FRNS及SDNS临床上统称为原发性难治性肾病综合征（idiopathic refractorynephrotic syndrome，IRNS），其是临床治疗的棘手问题，也是导致终末期肾脏病（ESRD）的主要原因之一。对于IRNS的治疗，在明确难治的原因后，往往需要联合使用免疫抑制剂、细胞毒类药物甚至是强化免疫抑制治疗［2-3］。这些方案在诱导疾病缓解或部分缓解的过程中，不可避免地会产生诸多的副作用，且用药时间长，给患者带来沉重的生活和心理上的负担。近年来国内外陆续有利用利妥昔单抗（rituximab，RTX）治疗IRNS取得良好效果的报道，且治疗的主要类型为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）、微小病变肾病（minimal change disease，MCD）和局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）［4-5］。现对其在IRNS中应用现状做一综述。
一、RTX清除CD20 B细胞的理论依据
RTX是一种特异性针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。CD20是一种跨膜磷酸蛋白，是继SmIg之后第一个被确定的人类B细胞分化抗原，表达于大多数早期B细胞和成熟B细胞阶段。B细胞分化为浆细胞后，CD20表达消失。其可能作为钙离子通道发挥某些信号作用，参与B细胞成熟与分化的调节。一旦结合CD20，RTX会通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性反应、补体依赖的细胞毒性反应以及直接诱导细胞凋亡三种方式消耗CD20 B细胞［6-7］。RTX最初用于非霍奇金淋巴瘤的治疗，随着对自身抗体在疾病发生发展过程中作用的认识，RTX逐渐开始用于自身免疫性疾病的治疗，如抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmic antibodies，ANCA）相关血管炎、系统性红斑狼疮等［4,8］，近些年来RTX逐渐开始用于IRNS的治疗。
二、RTX的治疗方案及监测指标
RTX应用在治疗IRNS的初始剂量多参照B细胞淋巴瘤及其他自身免疫性疾病的治疗策略，常见的有以下几种［7,9-10］：①4 剂疗法：每周按375 mg/m2体表面积输注一次，连用4周（每次不超过500 mg）；② 2剂疗法：于起始治疗的第1日和第15日予RTX 1 g输注；③单剂疗法：即按375mg/m2体表面积或500 mg输注一次。IRNS患者的CD20 B细胞数量远低于B细胞性淋巴瘤，多数患者在首剂输注后即可达到清除目标，而过度输注可能产生较多的副作用及药物抵抗，甚至是自身抗体的产生，且造成不必要的资源浪费，而目前尚未有相关指南指导治疗［10］。部分研究者选择在CD20 B细胞数量恢复后予追加剂量治疗［11］，但有研究显示，CD20 B细胞数量恢复与疾病复发并无明显相关性［12-13］。另外，基线的CD20 B细胞计数与尿蛋白的变化也无明显相关性［14］。在应用RTX治疗IRNS的过程中，可监测尿蛋白水平、肾功能、抗磷脂酶 A2 受体（anti-phospholipase A2 Receptor，PLA2R）抗体及血小板反应蛋白7A域（thrombospondin type 1 domain-containing 7A，THSD7A）抗体滴度，以及检测B细胞数量等来判断临床疗效、指导调整治疗方案。其中，蛋白尿的缓解率与患者估算的肾小球滤过率（eGFR）的恢复程度明显相关，RTX疗效与初始尿蛋白水平也有很大关联，而抗PLA2R及THSD7A抗体可监测IMN患者病情的活动性，并可预测药物疗效和疾病复发情况［7,9,12,15-17］。
三、RTX在IMN中的应用
1. IMN的发病机制：IMN是成人INS最常见的病理类型，也是导致成人ESRD的重要原因［15］。RTX在IMN应用的报道较多且多预后良好，这主要是基于IMN的发病机制相对比较清楚。现认为其发病主要是由于人体产生针对自身抗原的抗体，进而在上皮下形成电子致密物，激活补体形成膜攻击复合物引起足细胞损伤导致NS的发生。目前比较有临床意义的自身靶抗原有2009年Beck等研究发现的PLA2R和2014年Tomas等研究发现的THSD7A自身抗原，PLA2R自身抗体检测现已在临床广泛应用［18］。研究发现甘露聚糖结合凝集素（mannose-binding lectin，MBL）途径是IMN发病中的主要补体激活途径，Ma 等［19］认为抗PLA2RIgG4可结合MBL并通过MBL途径激活补体。RTX通过降低B细胞水平减少抗体产生，减少甚至阻止了肾小球上皮下免疫复合物的沉积从而达到治疗目的。
2. RTX在IMN中应用的临床研究：2017年北京大学第一医院［20］报道了一项利用RTX治疗36例常规治疗无反应IMN患者的队列研究结果，在中位数为12个月的随访期内，36例中15例获得完全或部分缓解，除一例患者发生轻微的软组织感染外，无其他严重不良事件发生。该研究回顾发现，RTX治疗前，缓解组的PLA2R抗体水平明显低于非缓解组，RTX治疗后，所有患者均达到B细胞清除目标（＜5个/mm3），缓解组中除一例外其余患者抗体均转阴，非缓解组中抗体水平持续阳性，并且在两例复发的患者中，PLA2R抗体重新变为阳性，B细胞数也升高。缓解组的肾功能相对稳定，而非缓解组则趋向于恶化。作者认为，RTX能诱导常规治疗无反应IMN的缓解并稳定肾功能，且相比B细胞清除，PLA2R抗体更能预测疾病预后且指导RTX治疗策略的制定。Dahan 等［16］在2017年报道了一项利用RTX治疗IMN的RCT结果。经肾活检确诊为IMN并经过6个月非免疫抑制性抗蛋白尿治疗（non-immunosuppressive antiproteinuric treatment，NIAT）的患者被随机分配到NIAT联合RTX组（37例，于第1天和第8天按375 mg/m2体表面积各注射一次）及单独NIAT组（38例）。两组中位数随访时间均为17个月，第6个月时， NIAT 联合RTX组中13例患者达到缓解，单纯NIAT组中8例患者达到缓解（35.1％与21.1％，P=0.21）；末次随访时NIAT联合RTX组中24例患者达到缓解，单纯NIAT组中13例患者达到缓解（64.9％与 34.2％，P＜0.01）。治疗过程中仅一例严重不良事件似与RTX治疗有关，经治疗后恢复。该研究表明血清白蛋白和PLA2R抗体滴度水平可作为预测RTX疗效的早期生物学指标，并且RTX的治疗效果具有时间依赖性。在Roccatello 等［14］进行的前瞻性研究中，17例IMN患者在RTX治疗24个月后 80％获得完全或部分缓解，并且研究者回顾发现，RTX治疗6个月后缓解组中IL-35增高的程度高于非缓解组，且仅有缓解组的Treg细胞在治疗后6至12个月呈持续增长状态。针对Treg细胞在IMN发病以及RTX治疗中所起的作用，需要更多的基础研究及临床试验来阐明，也许能够提供新的治疗思路。
四、RTX在MCD和FSGS中的应用
1.MCD与FSGS的发病机制：MCD的发病机制尚未明确，长期以来，研究者基于临床和实验观察认为MCD是由功能异常的T淋巴细胞所分泌的淋巴因子损伤足细胞所致，但该因子一直未被分离出来。临床研究中可观察到MCD患者发病极期Th1、Th2、Th17细胞水平上升，Treg细胞水平下降，而疾病缓解期则开始恢复，可渐至正常水平，证实细胞免疫在MCD发病中起重要作用［21-22］。近些年有学者尝试利用RTX治疗SDNS/FRNS MCD并取得较好疗效，提示体液免疫也可能在MCD发病中扮演重要角色。Suyama等［17］认为RTX清除B细胞的作用影响了B细胞激活T细胞的过程，可能减少了某些致病细胞因子的产生，起到诱导缓解的作用。但也有人认为RTX的治疗作用独立于B细胞清除，而是与鞘磷脂样磷酸二酯酶3b结合后稳定细胞骨架，减少足细胞凋亡的效果［23］。FSGS的发病机制同样未明确，长期以来，基于基础和临床观察，研究者认为FSGS患者血清中可能存在某种“循环渗透性因子”，其可以增加肾小球基底膜的通透性而引发蛋白尿，但目前尚存争议［24］。也有人提出MCD和FSGS为同一疾病的不同表现形式［25］，另外，一部分对激素及免疫抑制剂治疗无效的患者可能存在尚未发现的基因突变［26-27］。
2.RTX在MCD与FSGS中应用的临床研究：Ruggenenti等［25］在2014年报道了一项利用RTX治疗SDNS/FRNS型IRNS的临床试验结果，该试验共纳入30例患者（儿童10例，成人20例，除成人中5例为FRNS外，其余均为SDNS），病理类型分别为MCD（19例），系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferative glomerulosclerosis，MesPGN)(3例），FSGS（8例），所有患者在接受RTX治疗前，均处于部分或完全缓解状态。RTX治疗后，复发次数较RTX使用前明显减少，并且各亚组内分析（儿童与成人，病理类型MCD/ MesPGN与FSGS）也呈现出同样的变化趋势。随访至24个月时，所有患者均处于缓解状态，18例患者停用所有免疫抑制药物，15例在接受RTX治疗后从未复发，所有患者用于维持缓解及治疗复发平均所需药物剂量较使用RTX前明显减少。儿童组中无严重不良事件发生，成人组中发生8例，经治疗后均恢复。作者认为，RTX能有效减少SDNS/FRNS型IRNS复发率及减少维持缓解的免疫抑制药物用量，且安全性较高。Magnasco等［25］利用RTX治疗SRNS的多中心随机对照试验共纳入31例患者，其中MCD 7例，FSGS 19例，4例患者未进行病理检查。随访至3个月时，试验组与对照组的尿蛋白量比较无明显差异。作者认为，对于激素与钙调磷酸酶抑制剂（calcineurininhibitors，CNIs）治疗无效的患者，尤其是初始抵抗类型，RTX不应作为替代治疗，并建议对此类患者进行基因检测，排除遗传性SRNS。但该试验存在观察时间相对较短的缺陷，并且作者考虑只有两次RTX注射及较小的样本量有可能影响研究结论。相比于SSNS，RTX对SRNS的治疗效果似乎要稍差一些。在Sinha等［13］的研究中，RTX在激素依赖及CNI依赖激素抵抗类型的IRNS中取得较好疗效，患者复发次数较之前明显减少，而在激素及CNI抵抗类型患者中的效果却并不明显，并且作者发现单纯激素抵抗比CNI依赖激素抵抗类型患者的缓解期更长；病理类型为FSGS的患者对RTX的反应要稍差一些；感染及注射相关的不良事件发生在19例（9.8％）患者身上，RTX应用的安全性较高。Suyama 等［17］认为RTX联合低剂量环孢素A的疗法可能对部分SRNS的FSGS患者有效。另外，RTX治疗后维持缓解的药物选择也是需要考虑的问题。Basu等［28］认为吗替麦考酚酯可作为RTX治疗后维持缓解的理想药物，但 Fujinaga等［29］认为相比于吗替麦考酚酯，环孢素A的效果似乎要更好一些。
五、RTX治疗IRNS的不良反应
RTX治疗的不良反应常见于输注过程中，主要表现为过敏样反应，如发热、寒战、喉部发痒、支气管痉挛、皮疹、低血压等，对症处理后即可缓解，输注前预防性应用抗组胺药及激素等可有效预防不良反应。既往研究中出现严重不良事件的病例多联合应用其他药物，其发生与RTX的因果关系并不确切［30］。临床报道虽罕见RTX治疗直接导致的严重感染、肿瘤、心血管疾病等其他不良反应，但仍需警惕这些不良事件的发生。另外，相比RTX，完全人源化CD20单克隆抗体奥法木单抗不良反应似乎较少，可考虑作为RTX抵抗时的治疗选择［31-32］。
相比传统非特异性免疫抑制的疗法，RTX不仅提供了治疗RNS的新思路，且有助于疾病发病机制的进一步研究。总体而言，RTX在IMN中应用效果较好，甚至有学者提出将其作为一线疗法，而在MCD与FSGS中的应用还需要基础与临床的进一步研究；RTX在SDNS/FRNS中的应用效果要好于SRNS。此外，RTX在IRNS中的治疗策略更多地是参考在其他疾病中的应用，尚需进一步探索与规范，治疗过程中早期监测指标的确定、不良事件的控制及治疗后维持缓解的药物选择也是需要解决的问题。另外，目前有关RTX治疗IRNS的临床试验样本量较小且多为缺乏对照的回顾性研究，关于成人的试验也相对较少，需要更多样本量较大的前瞻性随机对照试验来探索和证明其临床应用的合理性。
参考文献（略）
金众鑫, 乔玉峰.利妥昔单抗在难治性肾病综合征中的应用现状［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,2018，7(5)： 234-237.
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