第54讲 辩太阴病证并治（1）
前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有可能从阳入阴，从少阳而传入太阴。所以下面我们就讲太阴病。
太阴病是阴症的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的大概情况做一个介绍，我们把它叫做概说。
太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到了脾脏，我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的症候，伤寒论把它称为太阴中风，由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部位。
关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直中这个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳，直接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我们把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种症候，我们也说过，病情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些，对于太阴直中来说，它只不过涉及到外寒直接伤脾阳，出现了腹痛腹满和腹泻的这种临床表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。第二种情况是邪由他经传来，哪一经的邪气容易传太阴，首先是太阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里，象我们一会儿要提到的太阴病篇，说本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。第二种情况是少阳之邪可传太阴，我们说少阳是个小阳，是个弱阳，少阳阳气抗邪不利，邪气就有可能由阳入阴，由少阳而传入太阴。在难经里面，在金匮要略里面，都有这样的话，也是大家非常熟悉的，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，我们这里虽然不是肝病，而是少阳胆病，同样胆病也容易影响脾，虽然在伤寒论的原文中，没有一条直接表述少阳之邪不解，内传太阴的这样的例子，但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里，有人参、甘草、大枣三个补气的药，三个健脾的药，就提示了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候，要先补太阴脾气，防止少阳之邪内传。邪由他经传来的，主要是这么两种情况。当然还有一种情况，那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证，本应当用泻下的方法，如果泻下过度，结果导致脾阳脾气被伤，阳明的湿热邪气排出了体外，随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的症候，这虽然在伤寒论中没有原文做支持，但是在临床上是存在的。我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候，我们讲到关于太阴和阳明之间关系的时候，就曾经讲到过这个问题。说太阴之邪，当太阴阳气恢复以后，脏邪还腑，阴病出阳，太阴病可以出阳明。而阳明过用下法以后，阳明燥热虽去，伤了脾阳脾气，那就可以转成为太阴病，但是这种情况在伤寒论原文里头没有具体的条文，所以我用一个虚线来表示。
太阴的生理，首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹，正因为它从足走腹，所以我们说脾主大腹，凡是腹部的疼痛胀满的症候，如果不属于阳明病的话，那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢？因为太阴经脉行于腹部，当太阴经脉有邪的时候，气不利则满，血不利则痛，所以腹满腹痛不属于阳明病，那就属于太阴病。
足阳明胃经络脾属胃，足太阴脾经络胃属脾，由于经络的相互联络，加上脏腑的衣膜相连，就沟通了阳明和太阴的表里关系，我们在讲阳明病的时候，提到了阳明主受纳，太阴主运化，二者纳化相依；提到了阳明主燥，太阴主湿，二者燥湿相济；提到了阳明主降，太阴主升，提到了二者升降相依。我们在讲太阴病的时候，也同样要谈一谈，太阴和阳明的关系。第二点，我们要谈一谈脏，太阴脾脏，它主运化，运化什么，一个是运化水谷精微，一个是运化水湿，这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候，运化失司，它就导致了水湿不运，寒湿内盛，太阴脾主升清，所以太阴病也出现了升清功能的失调，不能够升清，于是乎脾气下陷，出现了下利的症候。脾还主统血，但是在伤寒论中，伤寒论中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的症候，所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能。生理我们就介绍这么多，我们在这里不再谈阳气的问题，那么要不要谈阴气呢？从生理的角度来说，太阴是主运化的，运化水谷精微，运化水液，所以它所主管的阴液的量是最大的，你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所来运化，所以它所主管的阴液的量是最大的，因此黄帝内经把它叫做三阴，而少阴呢它是主水的，你看少阴它是主水的，它也主藏精，但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿，少阴它所管的阴液的量属于二等，因此它是二阴。厥阴是主藏血的，血是人体阴液中最精华的部分，所以厥阴是一阴。三阴、二阴、一阴，是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤寒病，伤寒病是寒邪伤人阳气为主的。所以我们在三阳病中强调了阳气和邪气作斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主，所以我们在三阴病中不强调阴液和邪气之间的关系，所以我们不再谈它的阳气或阴气的问题了。对三阴病来说，都是阳气偏虚，而阴寒内盛的症候，不过太阴病是仅仅脾阳的虚衰，而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰，阳虚就更加严重，至于厥阴病的情况更为特殊一些，我们到厥阴病篇再谈。
太阴病的症候特点与分类，如果我们用一句话来概括太阴病的症候特点的话，我们可以说，太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注的症候。这是我们讲它的主要症候。太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，因为他本身阳虚，外来的邪气它不会化热，邪从寒化，寒湿下注的症候。这是我们从总体角度来讲太阴病的特点。所以太阴病的症候：第一点就是太阴脏虚寒证，太阴脏虚寒证的基本病机也就是我们上面写的这句话：脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，寒湿下注。见于我们伤寒论的原文273条，277条。273条，也就是太阴病的提纲证，277条，是讲到了太阴脏虚寒证的具体治疗原则，因为它是脾阳虚，脾气虚，对于太阴脏虚寒症来说，那我们在治疗上，就象277条所说，当温之，应当用温补的方法，用什么方子呢？宜服四逆辈，用四逆汤一类的方子，也就是说四逆辈应当包括哪些方子呢？一会我们讲原文时再讲。
第二组症候，是太阴经脉受邪，经脉是行血气，营阴阳的，这是黄帝内经的话，行血气，营阴阳。所以当太阴经脉受邪的时候，经脉气血失和，就会出现腹满时痛，肚子胀，肚子一阵阵疼，因为气不利则满，血不和则痛，肚子胀，肚子疼，这个时候用桂枝加芍药汤，用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。你看邪在经脉，他不再用理中四逆这类的方子，而是用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。如果气血不和，进一步发展到气滞血瘀的程度，那就在桂枝芍药汤疏通经脉和里缓急的基础上，再加一味大黄，大黄的量不要用的太多，加大黄在这里干什么呢？是为了化淤止痛。也就是说，太阴经脉受邪之后，经脉气血失和的用桂枝加芍药汤，太阴经脉气滞血瘀的，用桂枝加大黄汤,桂枝加大黄汤就是枝加芍药汤再加一味大黄。
第三个症候，是四肢烦疼证，这个症候在伤寒论中也叫太阴中风证，它指的是四肢被风寒邪气所伤，表现了四肢剧烈的疼痛。这个症候没有全身性的发热，你不能把它归结为阳证。它没有发烧，你不能把它归属为阳证，没有头项强痛，你不能说是为太阳病，没有额头疼，你不能说是阳明病，没有头疼、目赤，偏头疼，你不能说是少阳病。四肢谁所主啊，太阴所主，又没有全身的发热，所以张仲景把四肢为风寒邪气所伤表现的剧烈疼痛归属为太阴中风，应当是最合理的一种分类，这种情况用什么方子来治疗啊？用桂枝汤来治疗。太阴病就这三种症候，其中以太阴脏虚寒症为太阴病的主证。
概说的第五个问题，我们谈谈太阴病的预后。
太阴病的预后有这么三种情况：第一种情况，邪传少阴，太阴脾虚寒，下利越来越重，因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚。最后由单纯的脾阳虚导致了肾阳的虚衰，最后发展到脾肾两虚，就由太阴病发展成少阴病，这是一种情况。第二种情况，是外薄阳明，什么样的症候可以外薄阳明呢？这里薄作迫讲，就是外迫阳明。什么样的症候可以外薄阳明呢？就是脏虚寒证，腹满时痛，下利越来越重，过了几天就发展成不大便了，不是这个情况。而是太阴湿浊不化，湿浊在肠道淤积过久以后，太阴脾阳也逐渐逐渐恢复了，然后湿浊不运，日久从阳明燥化出现了大便干燥，这就叫太阴外薄阳明证，不是脏虚寒证外薄阳明，而是湿浊不化外薄阳明。这个问题如果我们现在没有理解的话，我讲原文的时候我们再进一步讲解。第三种情况是太阴病的自愈证。什么情况可以自愈，两种情况，一个是邪在四肢末梢的四肢烦疼证，一种是邪在四肢末梢，仲景把它叫做太阴中风，这个病可以自愈，因为邪伤的比较表浅，人体的阳气驱邪外出的时候，把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外，可以自愈。还有一种是太阴湿浊内盛，当人体脾阳脾气恢复的时候，驱除湿浊之邪，湿浊之邪外泻可以自愈。而这种太阴脏虚寒证是不能自愈的，必须治疗。我们在讲三阳病的时候，没有专门讲预后这一项，而讲到三阴证的时候，就开始讲预后了。因为三阴证，特别是少阴病，它有预后不良的问题，我们就要讲它的预后了，这样的话，我们就把太阴病的大概情况就谈完了。
现在我们就看伤寒论的原文。先看273条，273条是太阴病的提纲。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。这条作为太阴病的提纲，它以太阴脏虚寒证的临床表现，来说明太阴病的主要症候是太阴脏虚寒证。症状虽多，我们可以分成两类，一类是腹满，食不下，和时腹自痛，这组症状它提示了脾阳脾气虚，运化失司。运化失司以后，就会导致寒湿阻滞，气机不畅，所以，它既可以有肚子胀，也可以有肚子痛。但是这种腹满和腹痛，它的特点是时轻时重，隐隐作痛。疼痛也罢，胀满也罢，有时候轻，有时候重，这种疼痛呢，只是隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，这证明它是寒证，是虚证，得温得按以后，胀满和疼痛可以得到缓解，得温得按则缓解。我们前面学过厚姜半甘参汤证，原文是说，发汗后，腹胀满者，厚朴干姜半夏甘草人参汤主之。那是一个虚中夹实的腹满。我们在阳明病篇，也学过腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤，那是一个纯实症的腹满。这三种腹满，严格的说，它都可以看成是杂病的范畴。太阴病也可以看成是杂病的范畴，它以脾阳虚，脾气虚为主，这不就是个杂病吗？这三种腹满在鉴别上，我们前面曾经提到过，对于实证的腹满，二十四小时持续存在这种腹满腹痛，而且呢是拒按的。腹满不减，减不足言，伴有腹痛，拒按的。上午轻，下午重，这符合时轻时重的特点。等他下午腹满重的时候，不喜温按，你按压他他更疼，你用热水袋去捂他，他也不能够缓解，那是虚中夹实，那就是我们在厚姜半甘参汤中所提到的脾气虚，运化失司，水湿内流，湿聚为痰，痰湿阻滞，已经有了有形的痰邪阻滞。而在这里仅仅是个寒湿之气，寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气。得温得按以后，寒湿之气得以温运，腹胀腹痛减轻了。因此这是以虚为本，以虚为主的一个症候。这是273条的第一组症候。第二组症候：吐和自利益甚，呕吐和下利是升降紊乱，这是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱所造成的。我们应当特别注意的是自利益甚这四个字，它包括了一些什么意思？首先说，它是下利越来越重，如果你不去治疗的话，它会越来越重，这是自利益甚的第一个意思。因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚，脾阳脾气越虚呢，它就会越拉。所以你不去治疗的话，它会越拉越重。这是太阴自利益甚的第一个意思。第二个意思是说吐和利相比较,呕吐更重呢，还是下利更重呢？以下利为重。因为它毕竟是太阴病，下利责之于脾，呕吐责之于胃，如果是吴茱萸汤证，你看到等到少阴病的后面有吴茱萸汤证，它可以有吐，也有下利。吴茱萸汤证这种下利是以呕吐为主，它以胃寒为主。而太阴病的吐利是以下利为主，因此它说自利益甚。呕吐和下利相比较，以下利更为严重一些。这正体现了这是太阴病的特点。另外自利益甚还有一层意思，其他症状包括腹满而吐，食不下，时腹自痛，这些其他症状，都伴随着下利的加重而加重。腹满而吐，食不下，时腹自痛，随着下利的加重脾阳脾气越虚，这些症状也随着加重。我讲到这儿的时候，以往班的同学就问我了，说老师当初张仲景就随意的写了一个自利益甚，他想到了这么多深刻的意思吗？我说，他想到没想到，我们今天研究的人尽可能想的宽一些。实际上，张仲景想到没想到这么多，我们也真的不知道。但是我写了一篇文章，有好多同学看完了之后，他分析那个意思，原来我根本没想到，所以这种情况是有的。这个在古代，有一个郢国的人给燕国的宰相写了一封信，写信的过程中，天逐渐逐渐黑了，他就喊那个书童，举烛，说你把灯给点上，举起来。他说这句话的同时呢，他就在这信里头就把这两个字也写进去了，燕国的宰相接到这封信以后，读到这里，哎呀这里一个举烛什么意思啊？举烛那就把灯高高的举起来，高灯则下明，这就暗示我执行良好的爱民的政策，然后好好的治理国家。于是乎，他就改变了自己治国的方针，治国的策略，从此燕国就兴旺发达起来了。所以我们在研究古人的著作内容的时候，我把自利益甚分析了这么多的内容，很有可能我们是分析的太多了，但是我们分析是符合这个病病机的特点，也符合它的临床特征的。确实是太阴脏虚寒的下利它是越来越重的，也确实是对太阴脾病来说，呕吐和下利相比较，它这个下利是比呕吐更重的。也确实是随着下利的加重，脾阳虚，脾气虚的加重，其他症状包括腹满而吐，食不下，腹满时痛的症状也是越来越重的，因为这个症候是纯虚寒的，你不要看到它有腹满和时腹自痛，把它当作一个实证的来治疗。如果把它当作一个实证，用了苦寒泻下的话，必胸下结硬。大家想一想，胸下结硬这个症候，类似于我们过去所学过的什么症候啊？内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所学过的脏结吗？脏结这个病，正衰邪实，攻补两难。我们在太阳病篇，学邪胸脏结心下痞的时候，不是提到过吗？内脏阳衰，阴寒内凝，胸肋下结硬疼痛，和结胸证相类似。正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以对太阴脾虚证来说，绝对禁用下法。太阴的提纲证，我们就谈完了。
从提纲证这一条我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒为主的一组症候。那么脏虚寒证怎么治疗，我们看第277条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。这个自利，我们刚才已经解释了它的病机，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，我们再加一句寒湿下注所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是什么呢？大便稀溏。它没有发展到下利清谷，完谷不化的地步，它是大便稀溏，因为它命火不衰，肾阳不衰。自利不渴，这个不渴是个鉴别症状，第一个除外了热症的下利，除外了热利。热利，热甚伤津，下利伴有口渴。现在不渴，说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利，少阴肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，可有下利。这种下利呢它是下利清谷，完谷不化，这是少阴下利。这里所说的火不暖土，不是指的是心火，而是指少阴的肾火，指的命火，火不暖土。中医把下焦肾的阳气比喻做火，把中焦呢比做是锅，你把粮食和水放进去，底下不开火，那当然是做不成饭了，所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清谷，完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的，少阴下利还有一个表现，就是自利而渴，这个少阴下利，他也是虚寒症，他怎么会有口渴呢？那是因为肾阳虚，气化失司。整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化，这个肾阳虚，就气化失司，津液不能正常的化生和输布。肾阳虚，气化失司，津液不能化生和输布，因此就表现了口渴，但是这种口渴毕竟是虚寒症，它是喜热饮，不多饮。所以就三阴病来说，自利不渴者，属太阴，自利而渴者，属少阴。因此277条，开头所说的自利不渴，既除外了热利，也除外了虚寒下利的少阴下利，这样的话，仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢？以其脏有寒故也，因为脾阳虚，脾气虚，太阴有寒，所以就出现了寒湿下注的下利。那么治疗这种症候怎么办？仲景说，当温之，用温补的方法，当温之讲的是治法，用温补的方法，宜服四逆辈。四逆辈应当包括哪些方子，从伤寒论的原书来看，我们很难理解，是不是四逆汤，通脉四逆汤、白通汤这类的方子啊？因为太阴脾病，应当用理中汤啊，所以后世的医家说，四逆辈应当包括理中汤附子理中汤，四逆汤这类的方子。我们在前面曾经提到过一本书，叫桂林古本伤寒杂病论，我们说那是自称是张仲景第46代的孙子张韶，他保留着说是张仲景亲自修改过的第十二稿的伤寒杂病论十六卷，然后他把它传给左圣杰，左圣杰又传给罗则初，我这个凭记忆来说，是左圣杰在先啊还是罗则初在先，我可能把它颠倒了，然后刻版印行，就是我们所谓的桂林古本伤寒杂病论。因为这个书，它还是十几年以前印的，如果去书店里头或是古书店去找，也许还能找的出来。桂林古本伤寒杂病论这一条是怎么改的呢？当温之，宜服理中四逆辈。那么这么一改，那改的非常好，那就知道四逆辈包括了理中汤。单纯的脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚，拉着拉着肾阳就有点不足了，那理中汤就压不住了，最后简直是不仅是大便溏薄，大便稀溏，而且又完谷不化了，那完全是脾肾两虚，已经由太阴病发展到少阴病了。那就直接用四逆汤，严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆辈，那就是这样一个意思。在其他许多条文中，仲景都是说某某汤主之。从来没说用一类方子，为什么他这里说宜服理中四逆辈呢？这是因为太阴下利，自利益甚，拉着拉着就发展到了脾肾两虚，所以在用方子上让你根据情况来灵活变通，而不直接固定用某某汤主之这样的话。所以这就提示太阴病容易传少阴，也提示你在治疗上应当随证治之。好，关于太阴病的概说、太阴病的提纲证以及太阴脏虚寒证的临床表现和治法用方，我们就谈完了。这节课的时间到了，大家下课，谢谢大家。
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