最近有个朋友咨询我，前几天因为“发热伴咳嗽、咳痰10天”去医院，大夫让他查了个胸部及腹部CT，不查还好，这一查还真的查出了问题，不过不是肺的问题，而是肾上腺有个腺瘤。朋友既往除了有高血压病史，身体一直很健康，而且血压并不是很高。他这次主要咨询我这个腺瘤需不需要手术处理，我于是跟朋友说：“你把腹部CT的结果发给我看看”。我一看报告的结果，确实在右侧的肾上腺有腺瘤，直径1.9cm，CT值约为4HU，经过思绪的整理我心中逐渐有了答案。其实同我朋友一样遇到这样困扰的不再少数，我们在给住院患者筛查胸部或者上腹部CT的过程中也会经常发现肾上腺结节。临床中，我们把因健康体检或者非肾上腺疾病行影像学检查时发现的最大径≥1 cm的结节统称为肾上腺意外瘤（AI），近年来随着人们健康意识的增强以及影像学检查的普及，其发病率越来越高。此篇我们即聊一聊AI的诊治思路。
1.AI的良恶性判断
碰到AI，我们首先要判断AI的良恶性及是否具有内分泌功能。判断良恶性，我们主要通过结节大小和影像学特征进行良恶性评估。结节大小是区分良恶性的重要线索，绝大多数肿瘤直径<4cm的AI为良性结节，>6cm的AI为恶性的可能性大。当然临床上不能完全依赖结节大小判断良恶性，需要结合病史及影像学特点综合分析。肾上腺的影像学检查主要包括CT、磁共振以及正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）。而CT、磁共振又包括平扫和增强两种类型。
- 由于CT平扫检查操作简便，且具有较高的空间和较好的软组织分辨率，因此成为评估AI的首选，一般认为CT值≤10HU可基本除外恶性，CT值>20HU需考虑恶性可能。此外结合结节的密度是否均匀、轮廓是否光滑、边界是否清晰也可以鉴别AI的良恶性。如果CT平扫检查提示恶性肾上腺意外瘤的可能，需进一步行增强CT检查。
- 磁共振在区分AI良恶性病变的准确性与CT相当，常用于不宜使用碘对比剂和避免辐射暴露的人群；
- PET-CT虽然在区分AI良恶性的准确性优于CT，但是由于其价格昂贵、操作过程繁琐因此难以推广普及。
2．AI内分泌功能的检查
当然所有的这些检查都不能百分百明确AI的良恶性，只是通过检查明确结节的生长位置以及评估结节恶性的概率，我们还需要结合结节是否具有内分泌功能最终决定治疗方案的选择。因此判断结节的内分泌功能成为我们接下来的重要工作。
判断结节的内分泌功能，我们首先要了解肾上腺的解剖，肾上腺外包被膜，其实质可分为外层的皮质和靠近中心的髓质。肾上腺的皮质分为三层，有球状带、束状带和网状带，分别分泌糖皮质激素、盐皮质激素以及性激素。髓质则分泌儿茶酚胺类激素，包括肾上腺素和去甲肾上腺素。依据AI是否具有分泌激素分为无功能结节和有功能结节。有功能的结节依据分泌激素的不同大致可分为分泌醛固酮的原发性醛固酮增多症；分泌皮质醇的皮质醇增多症；分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤。当然大部分的结节是无功能的，约占所有AI的70%左右。
临床上通常我们结合结节的良恶性以及生长的位置，可以对AI进行分类：生长在肾上腺皮质的良性结节多为醛固酮瘤、肾上腺素瘤和结节样增生；恶性的则为癌。生长于肾上腺髓质的良性结节则为嗜铬细胞瘤和神经节瘤；恶性的则为恶性嗜铬细胞瘤、神经节成神经细胞瘤。位于其它部位的良性结节多为神经纤维瘤、神经鞘瘤、血管瘤、血肿等，恶性的多为恶性神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤、血管肉瘤以及转移性恶性肿瘤。此外尚有假性肾上腺占位，实际可能为肾或者胰腺等。据统计肾上腺意外腺瘤以无功能腺瘤为主，约占70%-80%，嗜铬细胞瘤 1.1%-11%，亚临床库欣综合征 5%-20%，原发性醛固酮增多症 1%-2%，肾上腺皮质癌<5%，转移瘤占 2.5%。
2.1原发性醛固酮增多症的筛查
原发性醛固酮增多症的诊断过程中需要经过筛查实验、四大确诊实验和分型诊断。筛查实验中我们主要关注醛固酮的阈值和醛固酮与肾素的比值：ARR。一般认为醛固酮＞15ng/dl和ARR＞30时有明显意义。进入下一步流程后，要继续进行四大确诊实验。
- 1.高盐饮食负荷试验。
- 2.氟氢可的松抑制试验。
- 3.生理盐水滴注试验。
- 4.卡托普利抑制试验。
我们临床常用的是卡托普利抑制试验，确诊实验阳性即基本确诊患者存在原发性醛固酮增多症。确诊实验后，我们需要结合影像学检查和肾上腺静脉采血进行定位和分型诊断。针对于已经确诊原发性醛固酮增多症，拟手术治疗患者，如CT发现的明显单侧孤立肾上腺腺瘤，可直接选择手术治疗，不必进行肾上腺静脉采血。如CT显示为“正常”肾上腺、单侧肢体增厚、单侧小腺瘤（<1cm）、双侧腺瘤等，我们有时要进行肾上腺静脉采血检测醛固酮，以确定优势分泌侧。
2.2亚临床库欣综合征的筛查
由AI导致的皮质醇增多症是库欣综合征的一种类型，由于此类AI发现时往往不伴有高血压、满月脸、多血质、向心性肥胖等典型的库欣综合征的表现，因此又称为亚临床库欣综合征。如果考虑患者为亚临床库欣综合征，下一步我们应该测定血皮质醇和ACTH的浓度，并完成1mg地塞米松抑制实验。
2.3嗜铬细胞瘤的筛查
为排除AI为分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤，建议所有的患者检测血或尿甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN），二者合称为间羟肾上腺素类似物（MNs）。血MNs正常基本可排除嗜铬细胞瘤，高于正常参考值1.5-2.0倍以上则提示有嗜铬细胞瘤的可能。
2.4 如果考虑为先天性肾上腺皮质增生（CAH）的AI患者需检测性激素等甾体激素。
3．AI的治疗
- 针对恶性的AI，建议结节CT值>20HU且有恶性征象的行手术治疗；建议直径>3cm的AI患者可考虑手术治疗。
- 针对良恶性不确定的，有恶性高风险的患者可考虑手术治疗。
- 对于确诊亚临床库欣综合征的单侧AI，如出现与皮质醇增多有关的高血压、糖尿病、骨质疏松等代谢异常，建议手术治疗；确诊亚临床库欣综合征的双侧肾上腺意外瘤，建议行肾上腺静脉采血（AVS）以判断皮质醇分泌的优势侧，并结合患者年龄、皮质醇自主分泌的程度、并发症和患者意愿决定是否行单侧或双侧肾上腺切除。
- 经AVS确诊为单侧原醛症（UPA）的AI患者或未行AVS但满足前述典型UPA诊断条件的AI患者，建议手术治疗；当患者无手术意愿或经AVS判定为双侧分泌时，建议使用小剂量盐皮质激素受体拮抗剂治疗。
- 如手术可行，所有的嗜铬细胞瘤患者均应手术治疗；
- 良性、无激素分泌功能的AI可1-2年随访1次。
4. AI的诊治流程
我们简单的梳理下AI的诊治流程，影像学检查过程中如发现AI，我们首先要通过CT或者增强CT、MRI、PET-CT评估良恶性，同时测量患者的血醛固酮/肾素比值、皮质醇节律、1mg地塞米松抑制实验、血或尿间羟肾上腺素类似物明确AI是否具有内分泌功能。如果AI 为良性、无功能性，且直径<3cm可以随访；如果确诊为有功能的ACS或者原醛症，且有相关并发症建议手术及随访；如AI功能/良恶性不确定，且恶性高风险建议手术及随访；高度怀疑恶性，且有手术指征建议手术及随访。
回到我的朋友这个病例，由于他没有顽固性的高血压，仅给予完善了高血压五项的检查，检查的结果示：醛固酮/肾素的比值在正常范围，且血皮质醇的水平也不高，考虑到腺瘤的直径仅为1.9cm，最终我建议他定期复查。
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