肺栓塞是呼吸系统急重症之一，早期预防可以减少发生，及时治疗可以有效降低死亡风险。本文就来详细介绍肺栓塞的有关知识。
什么是肺栓塞肺栓塞（PE）是由于各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的一组疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞最常见的类型，是由来自静脉系统（以下肢的深静脉血栓形成最为常见）或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即为肺血栓栓塞症。
深静脉血栓（DVT）是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，深静脉血栓多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓栓塞症常为深静脉血栓的合并症。
肺血栓栓塞症和深静脉血栓合称静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同的易患因素，可理解为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。
肺栓塞发病率随年龄增长而增高。年龄大于40岁者较年轻者发病风险增高，其风险大约为年龄每增长10岁风险增加1倍。好发人群为高龄人群，有肿瘤、静脉曲张及静脉血栓栓塞症病史患者发病率较高，另外，手术后患者发病率也较高。我国妇科手术后无预防措施的患者中，深静脉血栓的发生率高达9.2%~15.6%，深静脉血栓患者中肺栓塞的发生率高达46%。
肺栓塞的致死率和致残率都很高。国际注册登记研究显示，肺血栓栓塞症7天全因病死率为1.9％~2.9％，30天全因病死率为4.9％~6.6％。
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组或临床综合征的总称。根据栓子性质不同，肺栓塞实际包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等多个类型。
但在实际情况中，由于肺血栓栓塞症占据肺栓塞的绝大多数，有时医生、大众会将肺血栓栓塞症简称为肺栓塞。
在临床中，医生还会根据肺血栓栓塞症疾病进展情况，进一步将其分为急性肺血栓栓塞症、慢性血栓栓塞性肺动脉高压两个阶段，以便更好地制定治疗方案。
（一）急性肺血栓栓塞症
1、高危肺血栓栓塞症
以休克和低血压为主要临床表现，患者病情变化快，预后差，临床病死率大于15%，需要积极予以治疗。
2、中危肺血栓栓塞症
血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤。此型患者可能出现病情恶化，临床病死率为3%~15%，需密切监测病情变化。
3、低危肺血栓栓塞症
血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤，临床病死率小于1%。
（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压
血栓栓塞肺动脉后血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压常表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。
肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，而引起肺血栓栓塞症的血栓主要来自深静脉血栓的形成，因此，深静脉血栓症（DVT）是肺栓塞的主要病因。
肺血栓栓塞症和深静脉血栓症具有相同的诱发因素，包括任何可以导致静脉血流瘀滞、血管内皮损伤及血液高凝状态的因素。
（一）诱发因素
1、遗传性因素
与凝血、抗凝、纤溶过程相关的基因突变或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纤溶酶原缺乏等等。
2、获得性因素
（1）血液高凝状态
高龄、肥胖、口服避孕药、妊娠或产褥期、植入人工假体，部分疾病，包括恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肝素诱导血小板减少症、肾病综合征、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症等等均可使血液呈高凝状态。
（2）血管内皮损伤
手术（尤其是全髋关节或膝关节置换手术）、创伤或骨折（多见于髋部骨折和脊髓损伤）、中心静脉置管或植入起搏器、吸烟、高同型半胱氨酸血症、肿瘤静脉内化疗等因素均能够导致血管内皮损伤，诱发肺栓塞。
（3）静脉血液瘀滞
如瘫痪、长途航空或乘车旅行、急性内科疾病、住院、居家养老护理等。
肺栓塞的症状比较多样，且没有特殊的辨识性症状。有些患者栓塞不严重，可能没有症状，有些会出现呼吸短促、胸痛或咳血等症状。
（一）典型症状
大部分肺栓塞患者可能会有呼吸困难，典型的胸痛和咯血则较少见，各病例可出现以下症状的不同组合，但都不尽相同。
1、呼吸困难：活动后症状更明显。
2、胸痛：发生突然，咳嗽时症状可加重。
3、咯血：多发生在肺栓塞后24小时。
4、咳嗽：多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。
5、晕厥：脑循环障碍或脑供血不足引起。有国外研究显示，以晕厥就诊的患者中约1/6为肺栓塞患者，应引起高度重视。
6、精神紧张：烦躁不安，惊恐甚至有濒死感。多因严重的呼吸困难、胸痛等引起。
（二）伴随症状
肺栓塞可能出现的其他症状和体征包括：
1、腿部疼痛或肿胀，或两者兼有，通常在小腿；
2、皮肤湿冷或变色（紫绀）；
3、发热；
4、出汗过多；
5、心跳快速或不规律；
6、头晕或眩晕。
（一）常规检查
1、血浆D-二聚体检测
血浆D-二聚体是一种非特异性标志物，对于中低度急性肺栓塞疑似患者的诊断价值较大。
水平正常往往可以排除肺栓塞，高水平则代表肺栓塞的可能性增加，但其他因素也可能引起血浆D-二聚体增加，所以其特异性较差。
对于高度怀疑肺栓塞的患者，不能根据D-二聚体水平诊断或排除本病，这类患者应该选择肺动脉CT血管造影。
2、动脉血气分析
可以测量血液中的氧气和二氧化碳含量，肺栓塞可能会降低血液中的氧气含量。
3、凝血功能相关检查
可以辅助检查患者是否有遗传性凝血障碍。
4、心电图
大部分肺栓塞患者会出现心电图异常。
5、胸部X线检查
可显示肺动脉阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大征及肺组织继发改变，对鉴别其他肺部疾病有重要帮助。
6、超声心动图
可以提示肺栓塞，并帮助排除其他心血管疾病。
7、下肢深静脉超声检查
下肢是深静脉血栓的多发部位，超声检查可以检查下肢静脉中的血栓，并可排查残留的其他血栓，对肺血栓栓塞症（PTE）有重要的提示意义。
（二）确诊检查
1、CT肺动脉造影（CTPA）
确诊肺栓塞的有效手段之一，能准确发现肺动脉内的栓子。肾功能不全及造影剂过敏者慎用。
2、放射性核素肺扫描检查
全称为放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像，是肺栓塞的重要诊断方法，对远端肺栓塞诊断价值更高，且可以用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。
3、磁共振成像检查
包括磁共振成像（MRI）和磁共振肺动脉造影，可以直接显示肺动脉内的栓子和低灌注区，可以确诊肺栓塞。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者适用。
4、肺动脉造影
虽然是肺栓塞诊断的“金标准”，但这种检查属于有创检查，可能会发生致命性或严重并发症，故已经很少用于本病的诊断。
根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。
肺栓塞的鉴别诊断1、冠心病
一部分肺栓塞患者会出现类似冠心病症状如胸闷、心绞痛样胸痛，且心电图有心肌缺血样变化，心肌损伤标志物升高，易被误诊为心绞痛或心肌梗死。
但冠心病做冠脉造影可见冠状动脉显著狭窄甚至闭塞合并血栓形成，心电图和心肌酶水平变化有特异性，可做检查进一步鉴别。
2、肺炎
肺栓塞有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛等症状，尤其合并发热时易被误诊为肺炎。肺炎常伴有全身感染表现，应加以鉴别。
3、主动脉夹层
肺栓塞会出现胸痛症状，应与主动脉夹层相鉴别。主动脉夹层多有高血压，且疼痛较剧烈，胸部X线检查、心血管超声、CT主动脉造影等影像学检查均可鉴别。
4、其他
肺栓塞可引起胸腔积液、晕厥、休克、肺动脉压力增高，临床上应注意将可引起这些并发症的疾病与肺栓塞相鉴别，以免误诊、贻误病情。
肺栓塞的治疗肺栓塞治疗的目的是使栓塞的肺动脉再次开通，并防止形成新的血栓。
药物治疗是肺栓塞的基本治疗手段，可分为抗凝、溶栓、病因治疗等。
及时有效的治疗对预防严重并发症或死亡至关重要。
（一）本病发病急，须做急救处理：
1、严密监护，监测患者呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。
2、绝对卧床休息，高浓度吸氧，尽量避免用力排便。
3、对有低氧血症或呼吸衰竭的高危急性肺栓塞患者，采用机械方法保证通气。
4、放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度。
5、对症治疗：如镇咳、镇痛、镇静、解痉等。镇痛，有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用。
6、抗休克治疗。对有休克或低血压的患者，使用相应药物维持机体有效的血流动力，提高体循环血压，改善心脏血流灌注。
（二）药物治疗
1、抗凝药物
口服或静脉注射抗凝剂可以防止血栓增大，阻止新血栓形成。抗凝药包括华法林、普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐卢定等。
不同患者抗凝治疗的持续时间不同，需严格遵医嘱执行。
使用抗凝药物最应注意的不良反应是出血，需注意监测。
2、溶栓药物
使用药物为急性肺栓塞患者进行溶栓治疗，可以有效降低死亡率。一般来说，溶栓治疗主要适用于有明显呼吸困难、胸痛和低氧血症等症状的高危病例。
但溶栓治疗的指征、禁忌证及具体治疗方案较为复杂，患者需听取专业医生的意见。
常用溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。
与抗凝药物相同，溶栓治疗的主要并发症也是出血。
（三）手术治疗
1、外科血栓清除术
对于有溶栓禁忌或溶栓失败的患者，在血液动力学崩溃前，迅速实施个体化血栓清除术可提高患者存活概率。该手术风险大，有较高的技术需求，需要医院有相应条件与经验。
2、经皮导管介入治疗
使用导管等专业医疗器械进行介入治疗，可以去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
3、静脉滤器
在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的肺栓塞患者，可以选择植入静脉滤器。
静脉滤器植入可以减少肺栓塞急性期病死率，但会增加静脉血栓形成的复发风险。不建议植入永久性静脉滤器。
预后情况肺栓塞会危及生命。大约三分之一未确诊和未治疗的肺栓塞患者无法存活。但当病情被及时诊断和治疗时，存活率会上升。
此外，肺栓塞的复发率较高，肺栓塞的复发多在治疗后的6~12个月，且男性高于女性，恶性肿瘤人群复发率最高。
肺栓塞的并发症肺栓塞可以造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而引起肺缺血、缺氧和左心输出量下降，导致循环衰竭，还可合并咯血、肺梗死，严重的肺栓塞也可能导致心肌缺血和心源性休克。
肺栓塞的预防预防腿部深静脉血栓有助于预防肺栓塞的发生。
1、基本预防：戒烟少酒、多运动少久坐、保持健康体重等。
2、机械预防：该方法需要在医生指导下必要时选用，一般会使用梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等帮助改善静脉血液流动，预防下肢深静脉血栓形成。
3、药物预防：对于手术前后及部分有血栓形成风险的人，应遵医嘱使用抗凝剂预防血栓形成。
4、旅行时预防：
（1）有深静脉血栓形成危险因素的人，如孕妇、高龄老人等，旅行中有发生肺栓塞的风险。建议这部分人群尽量避免长途旅行。
（2）旅行时应注意多喝水、久坐时活动脚踝、每坐1小时起来活动，必要时咨询医生用药预防、穿加压弹力袜等。
（一）家庭护理
对于肺栓塞患者及家属来说，出院后积极配合医生的指导进行护理非常关键。
1、限制活动
应根据医生指导安排患者活动。肺栓塞患者溶栓后短期内应卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。病情允许后要尽快下床活动，促进下肢静脉血回流。
2、不要随意按摩
若患者存在下肢深静脉血栓，溶栓治疗后血栓松动，极易脱落，患者下肢最好不要用力，且家属也不要随意按摩。
3、避免腹压增加
要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。
4、做好皮肤护理
急性肺栓塞溶栓后患者卧床时间较长，平时要注意患者的皮肤保护，注意床垫硬度、保持皮肤干燥、每2小时至3小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压、破损。
5、合理营养
饮食以清淡、易消化、富含维生素为宜，少食刺激性食物，保证疾病恢复期的营养。
（二）病情监测
1、定期随诊，按时遵医嘱服药。
2、服用抗凝剂的患者要自我观察出血现象，并按照医嘱定期复查抗凝指标。
3、病情有变化时及时就医。
就诊指南肺栓塞可能会危及生命。如果出现不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰，请立即就医。
医生根据患者症状、体征及常规的血液、心电图、胸片、超声等检查会初步怀疑此病。
通过CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影这4项确诊检查明确诊断，确诊检查中只需其中1项结果为阳性即可确诊。
就诊科室：急诊科，常常是危重和起病急骤肺栓塞患者的首诊科室；症状相对轻微的患者多就诊心血管内科、呼吸内科或心胸外科门诊。
总结：肺栓塞是呼吸系统危重症之一，主要病因是下肢深静脉血栓形成、栓子脱落阻塞肺动脉或其分支引起，其他栓子也可引起，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺栓塞及时治疗可以有效降低死亡风险，早期预防是减少肺栓塞发生的关键。日常生活中尤其高危人群应注意多喝水、多运动，尽量避免久坐不动，合理饮食，必要时可在医生指导下服用抗凝药物或穿加压袜等措施进行预防。
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