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小儿麻醉术前访视时，麻醉医生经常会告知家属有两种方法对孩子进行麻醉诱导，即通过面罩吸入麻醉气体，或静脉注射麻醉药。
家长通常会问：“哪一种方法更好呢？”那么我们有信心回答好这个看似简单的问题吗？对于年龄小的孩子，我们更常使用吸入麻醉，对于已经能够配合的孩子，可能更倾向于静脉诱导。
在这个问题上,Lancet发表过一篇关于小儿麻醉与呼吸道并发症风险的重要文献，Anesthesiology杂志报道了此项随机对照研究，比较了具有围术期呼吸道不良事件高风险的儿童，接受静脉或吸入诱导后出现的呼吸道并发症发生情况。
结果表明静脉麻醉诱导与吸入麻醉诱导相比，可显著降低患儿发生围手术期呼吸系统不良事件的风险。
或许静脉注射诱导的并发症较少并不奇怪。因为静脉诱导速度更快，孩子能快速度过兴奋期，也没有刺鼻的气体刺激呼吸道。这与我们在麻醉药理学的期望结果一致。
那么，我们现在应该对父母说静脉注射诱导更安全吗?也许是，也许不是。
试验设计
DOCTOR'S
该研究是单中心开放标签RCTs，招募8岁以下行择期手术的婴幼儿。
符合纳入标准的风险因素定义：最近2周发生上呼吸道感染；最近12个月内至少出现3次哮喘发作；运动时发作哮喘；夜间干咳；有湿疹病史；暴露于被动吸烟；2名以上家庭成员存在特应性症状(哮喘、湿疹或花粉热)。
围术期出现的呼吸道并发症定义为：氧饱和度低于95%，严重咳嗽，气道梗阻，支气管痉挛，喉痉挛或术后哮鸣。
完整的纳入和排除标准总结如图1。
图1本次试验的纳入和排除标准
静脉和吸入诱导组围手术期呼吸不良事件的术前危险因素分布情况见图2。
图2 每组出现2，3、4、5个及以上的危险因素的纳入本试验的样本量
试验流程
DOCTOR'S
『吸入诱导』：采用七氟烷和N2O。先给与66%的N2O（和氧气混合）20 - 30秒，然后吸入8%的七氟烷。实际操作中，麻醉医师在放置喉罩前，在确保静脉通路通畅时，可视情况给患者注射一定剂量的丙泊酚。
『静脉诱导』：采用丙泊酚(3 ~ 5mg/kg)混合利多卡因，并手动缓慢注射以减少疼痛。不常规应用预充氧。
所有患儿均采用喉罩气道管理，并在患儿下颌松弛时置入。术中均使用七氟烷维持麻醉。麻醉诱导时的气体流量设置在6 - 8升/分钟之间。持续气道正压也可视情况应用。
根据临床需要，由主治麻醉医师自行决定是否实施镇痛(包括区域/局部镇痛)以及如何应用阿片类药物(芬太尼、吗啡、阿芬太尼、哌嗪、曲马多和瑞芬太尼)。
结 果
DOCTOR'S
主要结果：静脉麻醉诱导和吸入麻醉诱导患儿围手术期呼吸系统不良事件发生率的差异。
次要结果：
（1）个体呼吸系统不良事件发生的频率。此外，根据临床重要性，这些围手术期呼吸系统不良事件被分为两组;严重(支气管痉挛和喉痉挛)和轻微(所有其他呼吸系统不良事件)呼吸系统不良事件。
（2）呼吸系统不良事件的发生在麻醉的不同阶段，特别是在诱导阶段。
围手术期呼吸系统不良事件的发生情况详见表1。
表1 围手术期呼吸系统不良事件观察(从麻醉诱导到转运至PACU)和相关的RR，95% CI，以及每种分析的P值
与静脉诱导相比，吸入诱导与围手术期呼吸不良事件的发生率增加相关，并且在调整年龄、性别、ASA分级和体重后，这种差异仍然显著。即使是意向性治疗分析，吸入诱导与静脉诱导相比，轻微围术期呼吸系统不良事件(严重咳嗽，氧饱和度下降和气道阻塞)的发生率也更高。
吸入组在麻醉诱导期间发生围手术期严重呼吸不良事件8例(5.4%)，静脉组无严重呼吸不良事件发生(表2)。吸入组儿童在诱导过程中发生呼吸不良事件的可能性明显高于静脉麻醉诱导组。在未报告任何呼吸道症状的诱导组中，呼吸道不良事件的相对风险无差异。
表2 在诱导期观察到的呼吸系统不良事件和相关的RR，95% CI和每种分析的P值
静脉注射组儿童平均(SD)接受4.6±0.9 mg/kg的丙泊酚。吸入组142例中有69例(49%)在吸入诱导后给予丙泊酚(平均SD: 1.34±0.61 mg/kg)。事后分析未发现吸入组中接受大剂量丙泊酚组和未接受组的围手术期呼吸不良事件有任何显著差异(34 / 69 [49%]vs. 28 / 73 [39%];RR,1.3;95% CI, 0.9 ~ 1.9;P = 0.190)。
讨 论
DOCTOR'S
本试验结果显示，具有至少两个围手术期呼吸系统不良事件危险因素的儿童，吸入七氟烷麻醉诱导的发生围手术期呼吸系统不良事件的可能性明显高于静脉丙泊酚。次要结果显示，严重和轻微的围手术期呼吸不良事件在吸入诱导比静脉诱导更容易发生。
此外，多种因素可能影响两组患者围手术期呼吸系统不良事件发生率的差异。在一些刺激气道的操作时（如麻醉诱导），丙泊酚与七氟烷相比，可以抑制反射性支气管收缩和喉反射。
理论上七氟烷和丙泊酚都具有支气管扩张作用，这可能对应了试验中支气管痉挛发生率低的情况。虽然七氟烷的支气管扩张作用更强，但丙泊酚通过降低支气管平滑肌细胞上5-羟色胺受体的活性和抑制三磷酸腺苷而发挥的抑制作用可能是围手术期呼吸系统不良事件(如喉痉挛、咳嗽和氧饱和度降低)发生率较低的最重要因素。
试验之所以选择具有两种以上围手术期呼吸系统不良事件(包括一系列呼吸系统症状)危险因素的儿童人群，是强调了七氟烷和丙泊酚药物化学特性的重要性。
七氟烷和一氧化二氮的联合使用可诱导炎症反应并抑制气道局部环境中的抗炎反应，高风险患儿可能本身有气道炎症或者气道高反应性，七氟烷与一氧化二氮联合麻醉诱导可能加剧炎症，导致吸入组围手术期呼吸系统不良事件发生率高于静脉诱导组。
本试验应用的是喉罩气道，但我们可以想象，当使用气管插管时，静脉麻醉和吸入麻醉的差异可能更大，因为气管插管对气道的机械刺激更大，因此增加了喉部和支气管反射反应的风险。此外，吸入组呼吸道不良事件的发生率较高可能是因为吸入诱导的持续时间通常较长所致。
值得一提的是，本试验关注的是有围手术期呼吸不良事件危险因素的儿童，研究的人群范围较窄。然而，有呼吸道症状的儿童，在接受麻醉的儿童群体中占很大比例，超过四分之一择期手术的患儿在手术前两周出现上呼吸道感染症状，超过15%的患儿在过去12个月经历过多次喘息发作。
在大多数情况下，即使存在上呼吸道感染，麻醉医生仍会继续进行麻醉，因为推迟手术也不一定会降低围术期呼吸道不良事件的风险。因此，为了将围手术期呼吸系统不良事件的风险降到最低，选择适合儿童个体需要的麻醉管理策略至关重要。
结 论
DOCTOR'S
本试验的结果不应被解释为支持全静脉麻醉诱导。虽然结果支持对围手术期呼吸不良事件风险较高的儿童选择静脉注射诱导，但仍有一些患者受益于吸入诱导，例如那些怕针或静脉注射困难史的患者。
所以，我们在进行小儿麻醉时必须要谨慎，在决定静脉或吸入诱导时，我们必须要进行个体化的利弊分析。
参考文献：Ramgolam, Anoop, Hall, et al. Inhalational versus Intravenous Induction of Anesthesia in Children with a High Risk of Perioperative Respiratory Adverse Events[J]. Anesthesiology, 2018.
内容 | 漫 潜
审核 | 德 普
编辑 | 漫 潜
转 载 声 明
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