心电监测器上ecg是什么意思(10分钟掌握标准心电图EPG基础知识)(1)

标准心电图由4栏组成,每栏3个导联,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ;aVR、aVL、aVF;V1、V2、V3;V4、V5、V6。走纸速度通常为25 mm/s(12导联全程记录为10s),有时也可用50 mm/s的走纸速度,此时每张纸只记录6个导联。

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图1 心电图记录的走纸速度和标准化:典型心电图的正常走纸速度为25mm/s,并采用正常标准化

大多数情况下都采用正常标准化记录。标准化1 mV的电流所形成的幅度。正常标准化指的是高度为1 mV=10 mm(10小格),当QRS幅度较高时,可采用半标准化,即1 mV=5 mm(5小格)。当QRS幅度较小时,采用双倍标准,即1 mV=20 mm(20小格)。

P波和PR间期

由于窦房结位于右心房的近端,并且去极化是从右向左、从上到下(从近端向远端)发出的,因此正常的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联上是正向的。心房复极发生于QRS波群的时间内,因此心电图上看不到心房复极波。

P波上常有一个小切迹,表示左心房去极化在右心房去极化之后。较宽的切迹P波见于左心房肥大(或异常),称之为二尖瓣型P波(图2)。P波高尖通常见于右心房肥大(或异常),称之为肺型P波(图3)。P波在aVR导联上是负向的。

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图2 左心房肥大(或异常)的P波增宽有切迹,称为二尖瓣型P波

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图3 右心房肥大(或异常)的P波高且尖,称为肺型P波

P波在V1导联上通常是双向的,表现右心房的去极化(朝向V1导联),随后便是左心房去极(背向V1导联)(图4)。如果右心房肥大或异常,去极化主要朝向V1导联,因此产生一个正向波形。而如果左心房肥大或异常,去极化主要背向V1导联,因此产生一个负向波形。P波持续时间≤0.12 s,幅度通常≤0.25 mV。

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图4 左、右心房肥大时P波在Ⅱ导联和V1导联上的表现

如果在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联上P波发生颠倒或呈双向,则表明有异位心房灶。紧随QRS复合波的负向P波是退行性的,是由逆行房室传导所致。

正常情况下每个P波后都伴有一个QRS波,每个QRS波前都有一个P波。PR间期应是恒定的。正常PR间期是0.12~0.20s,从P波的起端测量到QRS波群的起始波(Q波或R波)。PR间期变化不定见于房室分离,而逐渐延长的PR间期则见于文氏传导阻滞或Ⅱ度房室传导阻滞(莫氏Ⅰ型)。

QRS复合波

QRS复合波的波形方向或偏移决定了加在QRS复合波各部分上的字母(图5)。QRS波群中,如果第一个偏移是负向的,称之为Q波。首个正向偏移称之为R波(其前可以有Q波,也可以没有Q波)。R波之后的任何负向偏移均称之为S波。如果还出现了第二个正向偏移,则称之为R’波。

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图5 由QRS复合波的波形或偏移方向确定的附加字母

左心室去极化首先发生于左室间隔(通过室间隔或左束支的中间支传导),方向为从左向右。因此正常情况下心电图上会在Ⅰ导联和V5~V6导联上出现一个小间隔Q波,V1导联上出现一个小间隔R波。心室余下部分的激活则是从右向左,从近端到远端。因此,在心电图上Ⅰ、Ⅱ、aVF和V1~V6导联的正常QRS波为正向,而aVR导联的QRS波为负向。在V1导联可能会出现一个小的R波,这属于正常变异,表明右心室有轻微的传导延迟。QRS复合波可能出现切迹,也是一种正常变异。

由于胸前导联反映的是从右心室到左心室的激活,因而初始室间隔力是朝向V1导联(小R波)而背向V6导联(小Q波)。其余部分的左心室力是背向V1导联(从而出现S波)而朝向V6导联(从而出现R波)。因此,从V1~V6导联,R波的幅度逐渐变大,而S波的幅度逐渐变小,即R/S比值≥1(即正常的R波进程)。R/S比值≥1的转折点是V3~V4导联,将其称之为R波的进程。

胸前导联和(或)肢体导联的QRS波幅度增大,说明体表记录的电压增高,多见于年轻人、胸部瘦小者、无肺部疾病者以及心肌肥大患者。QRS幅度低定义为:每个肢体导联的QRS幅度均≤5mm,和(或)胸前导联的QRS幅度均≤10mm。可以表明传导到体表的搏动减小,可能是由于肺部疾病、肥胖、心包肥厚、心包积液或者心肌群减小所致。

小间隔Q波多见于肢体导联和外侧胸前导联。明显的(病理性)Q波,即在V1~V3导联出现的任何Q波(虽然在正常情况下V1~V3导联上可出现Q波),或者在Ⅰ、Ⅱ、aVL或aVF导联上或V4~V6中两个连续导联上Q波的时长超过0.04s且深度>1mm,出现这种情况即表明有陈旧性心肌梗死(MI)。Ⅲ导联上孤立的Q波通常没有多大意义,可能是正常的。如果在Ⅱ导联和(或)aVF导联上出现明显的Q波,则诊断为心肌梗死。

正常的QRS复合波时长为0.06~0.10 s。如果QRS复合波时长超过0.10 s,则认为有室内传导延迟(IVCD)。当QRS时长为0.10~0.12 s时,如果其伴有类似于RBBB或LBBB的形态,通常称之为不完全性右束支传导阻滞(RBBB)或不完全性左束支传导阻滞(LBBB)。然而,由于希-浦系统的传导完全或无,而非不完全性,因此室内传导阻滞(无论是左心室还是右心室)才是一个更加合适的术语。

有右束支传导阻滞或左束支传导阻滞时,QRS的时长≥0.12s;QRS会呈现特殊的形态。当QRS复合波有束支传导阻滞的特征时,则为室内传导延迟(IVCD)。QRS时长为0.16~0.22s时,多见于严重心肌病、药物副作用或高钾血症。如果QRS时长为0.24s,病因就是高钾血症。

QRS轴

额状面

额面的QRS轴是通过分析肢体导联上QRS的方向确定的(图6)。QRS轴可为正常、偏左、偏右或不确定。确定QRS轴时,首先分析Ⅰ导联和aVF导联,这两个导联是互相垂直的,将心脏均分为4个象限(0°~ 90°、 90°~±180°、0°~-90°、-90°~±180°)。向左(0°方向)的搏动在Ⅰ导联上为正向;向右( 180°方向)的搏动在Ⅰ导联上为负向。朝向足部( 90°方向)的搏动,在aVF导联上为正向;背向足部(-90°方向)的搏动,在aVF导联上为负向。

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图6 额平面的QRS轴是通过分析肢体导联上QRS的方向确定的

相反垂直并将心脏如此均分的是导联Ⅰ和aVF。因此首先分析这两个导联。正常QRS轴为0°~ 90°,异常的右偏轴为 90°~ 180°。如果轴左偏即0°~-90°,0°~-30°则为生理性右偏轴;若在-30°~-90°,则是病理性,因此也是异常的,此时需要分析Ⅱ导联,是与-30°垂直的导联。如果Ⅱ导联上QRS波群为正向,则QRS电轴为生理性左偏;如果Ⅱ导联上QRS为负向,则QRS轴为病理性左偏。

正常的QRS轴为0°~ 90°。这种情况下,QRS在Ⅰ导联和aVF导联为正向。左偏轴为0°~-90°(QRS波在Ⅰ导联为正向、在aVF导联为负向)。但是当左偏轴位于0°~-30°时为生理性(正常的);当左偏轴位于-30°~-90°时,则为病理性的(异常的)。在左偏轴的情况下,就要评估Ⅱ导联,因为它与-30°垂直。朝向足部的搏动(不到-30°),在Ⅱ导联为正向;背向足部的搏动(超过-30°),在Ⅱ导联上为负向。

生理性左偏轴为0°~-30°(QRS在Ⅰ、Ⅱ导联上是正向,而在aVF导联上是负向),过度或病理性左偏轴是为-30°~-90°(QRS在Ⅰ导联上是正向,而在Ⅱ和aVF导联上是负向,即rS波)。这种情况称之为左前分支传导阻滞(LAFB),但是必须排除下壁心肌梗死作为电轴左偏的原因(在Ⅱ、aVF导联上出现Qr波)。因此存在下壁心肌梗死时不能确诊左前分支传导阻滞。并且要排除肢体导联反接。

右偏轴为 90°~ 180°(QRS波在Ⅰ导联上是负向,即rS波,而在aVF导联上为正向)。此情况多见于左后分支传导阻滞(LPFB)。但是必须排除右偏轴的其他病因,包括侧壁心肌梗死(Ⅰ导联和aVL导联出现Qr波)、右心室肥大(RVH)、WPW综合征、右位心或者左右肢体导联接反。

不确定轴,即-90°~±180°(QRS波群在Ⅰ导联和aVF导联上均为负向),是一种轴极度左偏或极度右偏的情况。不确定轴的情况下,正常的希-浦系统没有传导系统通过。因此只要存在两种异常就会有不确定轴。例如:表现为右偏轴的右心室肥大,可能同时存在表现为明显右偏轴的左前分支传导阻滞,从而导致轴向不确定。

其他情况还包括:侧壁心侧梗死(Ⅰ导联和aVF导联上出现深的Q波)表现为右偏轴,合并有左前分支传导阻滞;合并后出现左偏轴的下壁心肌梗死的侧移心肌梗死(Ⅱ导联和aVF导联上出现深的Q波);或者下壁心肌梗死合并有导致右偏轴的左后分支传导阻滞。不确定轴也可见于心肌直接激活的情况下,例如室性复合波、WPW综合征或起搏综合征。

水平面

水平面的QRS轴是通过分析胸前导联的QRS复合波方向确定的(图7)。此轴是通过从隔膜下取心脏影像确定的(即右心室在前,左心室在左边)。正常的QRS波群转折点(R/S>1)通常见于V3~V4导联。当左心室电位偏向后侧且在胸前导联出现延后时,会出现顺时针方向转位。因此,在转折点后R波进程不良。

R波幅度在心前区导联之间增长缓慢,并且转折点(R/S>1)后移到V4~V6导联之间。而当左心室电位转向前侧且在胸前导联出现提前,会出现逆时针方向转位。V2导联会出现转折点提前(V2导联上R/S>1)或高的R波。

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图7 水平面的QRS轴是通过分析胸前导联上QRS确定的

这是通过从膈膜下拍摄的心脏影像确定的。顺时针转位时,左心室电势在胸前导联上出现延迟。此时R波进程不良且转折点延后。逆时针方向转位时,左心室电势提前出现在胸前导联上。此时V2导联上出现一个高的R波,称之为转折点提前。

QRS轴和(或)幅度的心律间改变称之为电(或QRS)交替。当然,也会存在T波幅度/形态的心律间变化,即T波交替。

ST段

ST段起始于J点(转折点在QRS波群的终点以及ST段的起点),终止于T波起始处(图8)。ST段代表心室去极化终止和复极开始之间这段时间。正常ST段为微凹形,J点与ST段通常等电位或者是零电位,是由TP段确定的。如果TP段无法识别,例如心动过速时(T波与P波互相穿梭),则要用PR段来确定零电位基线。

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图8 ST段的变化类型

A.正常ST段,心率J点和ST段均在基线,基线由TP段(从前几个复合波的T波到P波)确定;

B.压低的J点;

C.上斜型ST段压低,J点压低并且ST段向基线上方斜行升高;

D.水平型ST段压低,J点压低并且ST段呈平的或水平状;

E.下斜型ST段压低,J点压低并且ST段向下倾斜;

F.ST段抬高,J点和ST段均在基线TP线之上

ST段变平是一种非特征性变化。J点和ST段抬高可见于多种情况,包括早期复极(可见于年轻人或左心室肥大患者的QRS幅度增高)、透壁性心肌缺血(可发生于冠状动脉痉挛)、ST段增加心肌梗死(或者透壁性心肌梗死)或心包炎。

J点和ST段压低(上斜型、水平型、下斜型)见于心内膜下心肌缺血(左心室肥大或冠脉疾病)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ST段压低如果在基线(即TP段)下超过1mm即认为具有临床意义。

J点压低和上斜型ST段压低可作为正常表现见于窦性心动过速。这是由于患者P波的T波改变或压低(即心房复极化)所致,即由于PR间期缩短(因房室结传导交感神经增强所致)以及P波的T波移出QRS波而导致J点引起的。由于J点压低和上斜型ST段压低可能是正常变异,因考虑到P波中T波的影响需在J点之后80ms评估ST段。如果在此以上ST段回归到基线,ST段的压低就是正常变异。如果ST段仍旧低于基线1.5mm以上,则可诊断为心肌缺血。

J点正常而ST段压低(下垂型、超长型、吊起型等)是随着地高辛的副作用(不是地高辛中毒)出现的。J点抬高而ST段正常,可能是J波(Osborn波),见于低体温。

QT间期

QT间期示出心室复极的时间,从QRS复合波的起始波(Q波或R波)测量到T波的终端。用于测量的导联应该是T波患者最好或最尖的。由于QT间期包含QRS复合波,因此测量QT间期时就要考虑到QRS复合波时长的增大,并将QRS复合波时长超过正常值(即0.06~0.10 s)的部分从QT间期的测量值中减去。

长的QT间期可由延迟或延长复极所导致。延迟复极时,ST段的时长较长而T波的时长正常。这种情况通常见于代谢性异常,尤其是低钙或低镁。延长复极时,若ST段的时象正常而T波加宽延长。这种情况是由药物副作用(获得性QT延长)所致,或者是由产生通道性病变的遗传性异常所致(先天性长QT综合征)。先天性QT延长可能有一个间断T波的明显U波(QT-U波)。

短的QT间期可见于代谢性异常(高钙或高镁)或者是先天性短QT综合征。

T波/U波

正常的T波是不对称的,不管幅度大小上升慢而下降快(图9)。超急性T波是高、尖且对称,可见于高钾血症(全身性或者局部性如同急性心肌梗死)。T波上升与下降是平滑的,T波上出现任何切迹、隆起或不规则均提示P波重叠。

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图9 正常的T波是不对称的,上升慢而下降快;超急性T波高、尖且最重要的是对称

T波异常可以是扁平的、双向的或反转的。T波异常很常见,可见于很多种情况,包括缺血(颠倒的对称T波常伴有ST段变化)、左心室肥大、心包炎或心肌炎、代谢异常、贫血、肺部疾病、发热、儿茶酚胺水平增高、pH值变化、使用某些药物、中枢神经系统异常,或是正常的生理变化。T波异常也可能是非特异性的,没有任何临床病史提示其病因。

U波在T波之后是直立状,正常情况下可见于右侧胸前导联。高钾血症时可见U波振幅增大,而且U波广泛出现于所有胸前导联,肢体导联也常出现。U波也可见于先天性长QT综合征,此时U波间断T波(形成QT-U波)。负向的U波(特别是在体能测试时),提示是因左前降支狭窄导致的心肌缺血。

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