儿童免疫性血小板减少症日常护理（最新国际共识报告）

在过去的十年中，针对原发性免疫性血小板减少症（ITP）患者的治疗实践有了许多发展和变化本文是对2010年发表的《国际共识报告》的更新在对2009-2018年间发表的所有相关文章进行批评性审查的基础上，专家小组对ITP研究进行了筛选、审查和分级，就成人、妊娠期和儿童ITP的诊断、管理以及生活质量方面的问题提出了协商一致的建议，今天小编就来聊一聊关于儿童免疫性血小板减少症日常护理?接下来我们就一起去研究一下吧!

儿童免疫性血小板减少症日常护理

在过去的十年中，针对原发性免疫性血小板减少症（ITP）患者的治疗实践有了许多发展和变化。本文是对2010年发表的《国际共识报告》的更新。在对2009-2018年间发表的所有相关文章进行批评性审查的基础上，专家小组对ITP研究进行了筛选、审查和分级，就成人、妊娠期和儿童ITP的诊断、管理以及生活质量方面的问题提出了协商一致的建议。

• 应进行完整的病史，体格检查，全血细胞计数以及对外周血涂片的专家分析，并在初诊时进行仔细评估（C级推荐）。
• 建议执行DAT（直接抗人球蛋白试验）排除共存的自身免疫性溶血性贫血，尤其是在治疗之前（C级推荐）。
• 建议在在治疗前检查基线Ig（免疫球蛋白）水平，以排除共存的免疫缺陷（C级推荐）。
• 当CBC（全血细胞计数）显示孤立性血小板减少症，而在血液涂片中没有血小板减少症以外的异常特征，并且在体格检查中没有出血迹象时，即使是在类固醇治疗之前，儿童也不需要进行骨髓穿刺/活检（B级推荐）。
• 初诊为ITP的儿童，尤其是具有非典型特征的ITP儿童，应转诊或与在儿童ITP评估和治疗方面有丰富经验的血液学家讨论（C级推荐）。
• 如果在涂片上看到异常或潜在的恶性细胞，应进行骨髓穿刺，活检和细胞遗传学检查，并仔细考虑是否存在其他血红蛋白和/或白细胞计数异常（小细胞性贫血除外）或是否有肝脾肿大和/或腺病。此外，对ITP治疗不敏感的患者应接受骨髓检查（C级推荐）。
• 其他基于临床评估的研究可能还包括各种检测，包括分子遗传学，自身抗体筛查，肝脾显像和其他实验室检测（C级推荐）。

• 应重复执行病史、体格检查，全血细胞计数和对外周血涂片的专家分析，以重新评估诊断（C级推荐）。
• 如果无自发性血小板增加且对治疗无反应，则应在3至6个月进行骨髓穿刺，活检和细胞遗传学检查（C级推荐）。必要时应考虑使用NGS（新一代测序）或靶向测序。
• 如果在预期的时间内对治疗无反应，则应及早进行骨髓穿刺，活检和细胞遗传学检查（C级推荐）。必要时应考虑使用NGS（新一代测序）或靶向测序。
• 除非明确诊断（C级推荐），否则在进一步治疗之前（例如，使用TPO（血小板生成素））不建议进行骨髓活检。
• 其他评估还可能包括如下检测（C级推荐）：a. 狼疮和可能需要特殊治疗的自身免疫性疾病的其他标志物（例如， APLA（抗磷脂抗体），ANA（抗核抗体），抗心磷脂抗体，狼疮抗凝物和血清Ig（免疫球蛋白）检测）; b. 慢性感染（高危人群中出现没有其他解释的肝炎，巨细胞病毒，HIV和/或幽门螺杆菌感染）; c. 复杂的免疫缺陷疾病; d. 遗传性血小板减少症和骨髓衰竭综合征的基因筛查。
• 在日益难以治疗的持续性或慢性ITP情况下，应在重新评估诊断时考虑骨髓检查（C级推荐）。

• 临床分类应基于疾病的严重程度，包括出血程度，血小板计数，合并症及其治疗（尤其是抗凝）以及ITP或其疗法对患者和家属的HRQoL（健康相关生命质量）的影响（证据级别IIb；B级推荐） 。
• 应基于临床分类考虑治疗（C级推荐）。

• 在诊断时，患有ITP且小儿出血评估工具（1-3级）评估为轻度甚至中度出血的儿童和青少年，无论血小板计数如何，均可以通过支持性建议和24小时接触点进行管理（B级推荐）;患有3级出血的患者更有可能需要治疗，因为需要住院和急诊治疗的严重出血率更高。所有患者都需要定期重新评估以监测病情是否恶化，包括HRQoL（健康相关生命质量）和演变为严重的骨髓疾病或ITP的继发形式（C级推荐）。临床和实验室监测的频率应基于出血，HRQoL，血小板计数趋势和对家庭可靠性的评估。

• 对于持久性和慢性ITP，同样需要监测和24小时随访，具体取决于上述因素，但是对于稳定的患者，至少需要频繁多次随访。对于持续性和慢性ITP患者，观察或留观的有效性较差，因为这种观察是以寄望于未来症状的自发改善为前提（C级推荐）。

• 可以按照说明对大多数孩子进行有留观（参见“留观政策”；C级建议）。
• 任何严重（4级）出血都需要立即入院并进行治疗，以增加血小板水平，直至出血减少（C级推荐）。
• 任何中度（3级）出血都需要医院复查并考虑入院和治疗（C级建议）。
• 在下列情况下，应给予治疗并大力考虑住院治疗（C级建议）：
• 出血恶化或严重并发症
• ICH（脑出血）风险（如头部外伤或不明原因头痛）；ICH高危患者包括在过去28天内有中、重度出血史的患者，最近服用非甾体抗炎药（8小时内）的患者，以及另一种具有临床意义的凝血疾病（如血管性假性血友病）。在头部外伤的情况下，应在头部电脑断层扫描检查之前进行治疗。
• 符合显著的抑郁或易激惹表现的情绪或行为的变化。
• 父母担心出血，不相信他们能控制（幼童）或限制（大孩子）他们孩子的活动。
• 如果有紧急情况，父母不能轻易地把孩子带回来（例如，他们住得太远, 没有能力返回，尚有其他的社会问题）。
• 儿童并没有自发地得到改善，必须限制过度活动。
• 孩子需要服用抗凝剂或抗血小板药。
• 因其他医疗或心理问题而有更高出血风险。

• 如果有中度或重度出血，注射用免疫球蛋白（IVIg）和抗-D抗体（anti-D）往往能在24-48小时内将血小板计数增加到止血水平（> 50×109/L ）。IVIg 在以0.8-1.0 g/kg的单剂量使用时即可起效（A级推荐，证据级别 IB）。单次注射75mg/kg的抗-D抗体与IVIg的疗效相似，很少发生严重溶血反应 (A级推荐，证据等级Ib)。建议在静脉注射抗-D抗体前使用大剂量类固醇，并有助于IVIg的使用。
• 如果初始反应不佳和/或持续出血，则可以给予第二剂IVIg或anti-D(C级推荐)。
• 强的松(龙)应以每日4 mg/kg的剂量，分3次或4次给药，疗程4天，每日最大剂量200mg；或以1~2 mg/kg的剂量给药1-2周，每日最大剂量80 mg，体重超过80 kg也是如此(C级推荐)。
• 如果开始起效（如血小板>50×109/L），应逐渐减少强的松（龙）的用量，尽量在3周内停止，即使在减量期间血小板计数下降（C级推荐）。
• 如果在2周内对初始剂量无反应，强的松（龙）应在1周内迅速减量并停止（C级推荐）。
• 一般来说，皮质类固醇用于1级或2级出血或对IVIg无效的患者（C级推荐）。
• 皮质类固醇相对禁忌用于严重感染或最近接触水痘的情形 (C级推荐)。
• 如果患者Rh阳性，没有脾切除，直接Coombs试验（DAT）非阳性，血红蛋白为≥9g/dL时，可以静脉使用anti-D。

• 推荐联合治疗，包括血小板输注、静脉注射皮质类固醇和IVIg，加或不加anti-D。血小板输注应一次性给药，然后联合大剂量类固醇持续静脉输注（如静脉注射甲基强的松（龙），30 mg/kg，每日1次）。对于脑出血或其他危及生命或严重出血的患者，应给予IVIg （0.8~1.0g/kg/d），加或不加单剂静脉anti-D （75 mg/kg）。如果在起始剂量的24小时内没有看到血小板反应，可能需要第二次IVIg和静脉类固醇（C级推荐）。
• 为尽力确保血小板以最快的速度增加，可使用IVIg、类固醇和静脉anti-D（如果有）。如果治疗后出血仍继续，则可以使用抗纤溶药物（C级推荐）。
• 如果有脑出血，应考虑紧急脾切除和/或神经外科手术控制出血，同时考虑紧急升血小板治疗，但如果可能的话，决不能因为手术或放射治疗而延误药物治疗（C级推荐）。
• 应该考虑TPO-RAS（血小板受体激动剂）；如果对紧急治疗失去初始疗效，它们可能有助于患者的急性反应，并防止血小板计数下降（C级推荐）。

• 正如所描述的那样，大多数儿童可以通过谨慎的等待来管理（参见“留观政策建议”；C级推荐）。
• 如果留观儿童发生急性出血发作时，可使用皮质类固醇、IVIg和/或静脉注射抗菌药物抢救治疗（C级推荐）。
• 有频繁或严重出血发作或HRQoL受损（包括重要活动减少）的儿童需要转介到在治疗儿科ITP方面有经验的血液学家进行进一步治疗（C级推荐）。
• 多项儿科研究支持TPO-RAs（血小板受体激动剂）在持续性/慢性ITP儿童中的使用，这些研究显示出良好的疗效和出血频率减少，而大多数患者没有副作用（证据等级Ib；A级推荐）。
• 如果对一种TPO-RA无反应或有丧失反应，请改用另一种TPO-RA和/或考虑与MMF或其他免疫抑制剂联合使用（C级推荐）。
• 对于TPO-RAs治疗失败的患者，特别是青春期女性，应考虑使用利妥昔单抗和地塞米松（证据等级III；C级推荐）。

• 儿童ITP极少有脾切除术适应征（C级推荐），应该咨询在治疗儿童ITP方面有经验的血液学家。应该只考虑用于那些所有可用的药物治疗失败，有血小板减少相关出血，生命危险或HRQoL严重受损的儿童。
• 如有可能，应尽量避免在5岁前和发病后1年内切除脾脏（C级推荐）。
• 在考虑脾切除术之前，请重新评估特发性血小板减少性紫癜的诊断，排除其他诊断，包括遗传性血小板减少症，骨髓衰竭，药物性血小板减少，亚临床病毒感染，免疫缺陷综合征（例如，普通变异性免疫缺陷病，自身免疫性淋巴组织增生综合征），以及骨髓增生异常综合征（C级推荐）。
• 在脾切除之前，确保按照国家政策接种最新的疫苗。疫苗接种至少应包括肺炎球菌13价结合疫苗，4周后再接种23价肺炎球菌疫苗；B型H型流感病毒；同时接种两种脑膜炎球菌疫苗，覆盖所有5种亚型（C级推荐）。
• 如果对免疫缺陷相关的ITP有任何担忧，即使没有记录，建议通过评估术前对肺炎球菌疫苗的反应，来降低脾切除术后脓毒症的风险（C级推荐）。

• 许多量表已成功地用于成人HRQoL的评估。ITP患者评估问卷（ITP-PAQ）是一种疾病特异性问卷，可作为测量HRQoL的工具，评估最小重要差异（MIDs）有助于解释。其他已在成年ITP患者中研究过的患者报告结果（PRO）指标包括36项生活质量评分表（SF-36）、欧洲生活质量量表（EQ-5D）、汉密尔顿焦虑与表达评定量表、动机和能量量表-简表（MEI-SF）、慢性病治疗功能评估疲劳量表（FAIT-FULAY）以及癌症治疗功能评估血小板减少症（FACT-Th6）（C级推荐）。
• HRQoL损伤是多因素的，包括（但不限于）实际出血、对出血的恐惧、能量消耗、抑郁、治疗副作用以及潜在或共存疾病的附加影响（C级推荐）。
• 如果对治疗有效的患者在HRQoL上改善，那么对TPO-RA应答的患者比其他疗法的应答者会有更多改善（证据等级Ib、III）；罗米普西汀可以改善应答者的疲劳症状（证据等级Ib）（A级推荐）。
• PRO是临床试验的基本结果指标，在儿童和成人ITP的常规治疗中应予以考虑。

• 治疗前后应使用儿童 ITP工具（试剂盒；或其他有效的量表）报告HRQoL，以评估超出血小板计数的治疗效果（C级推荐）。
• 新诊断ITP患儿的HRQoL有助于改善疾病治疗方案（证据等级IIa， B级推荐）。
• 皮质类固醇可能会使儿童的HRQoL恶化（证据等级IIa；B级推荐）。
• TPO-RAs可改善ITP儿童的HRQoL，尤其是罗米司亭（romiplostim）似乎能改善父母负担（证据等级Ib、IIa；B级推荐）。

• 5到18岁的儿童和青少年需要每天60分钟、每周超过3天的体育锻炼。这应该包括锻炼或促进强壮肌肉和骨骼的运动（C级推荐）。
• 根据年龄的不同，参与幼儿园、学校或大学正常的活动和玩耍是必不可少的。有关ITP的出血风险和信息应以有利于接纳而不是孤立的方式提供给学校（C级推荐）。
• 应保持参与低风险活动的积极性，无论血小板计数和治疗情况如何（C级推荐）。
• 参加非低风险活动必须与家庭、学校和教练讨论。在参与之前必须考虑一些因素，包括孩子的年龄、血小板计数、出血史和活动的物理特征（C级推荐）。
• 不鼓励参加高危活动（包括小轮车比赛、拳击、美式足球、冰球、曲棍球、骑摩托车、越野赛、力量举重、户外攀岩、牛仔竞技比赛、橄榄球、雪地摩托、蹦床和摔跤），除非患者的血小板计数持续稳定接近正常。或者，应该在活动期间进行治疗，以提供安全的血小板计数（C级推荐）。
• 可以给予包括活动时在内的间歇或持续治疗，并适当讨论活动和治疗的风险与益处，重点放在治疗以外的心理健康和受伤风险上（C级推荐）。
• 治疗的选择和目标血小板计数必须在广泛咨询家人的基础上进行仔细评估，并将所需的特定活动和儿童的出血倾向考虑在内（C级推荐）。

注释：证据级别Ia，从随机对照试验（RCT）荟萃分析中获得的证据; Ib,从≥1 RCT中获得的证据；Ⅱa，从≥1项设计良好的对照研究中获得的证据（未随机化）；Ⅱb, 从≥1 项设计良好的准实验性研究中获得的证据；III，从≥1项设计良好的非实验性描述性研究中获得的证据（比如比较性研究、相关性研究和病例究）；IV，从专家委员会报告或意见和/或权威机构的临床经验中获得的证据。推荐级别：A级，要求整体质量和一致性良好、能形成具体建议的RCT数目≥1；B级，要求进行良好的临床研究，但在推荐主题中不涉及随机临床试验；C级，从专家委员会报告或意见和/或受尊敬的作者的临床经验中获得的证据。表明缺乏直接适用的高质量临床研究。

原文请参见：Drew Provan,1Donald M. Arnold,James B. Busse,Beng H. Chong, Nichola Cooper, Terry Gernsheimer, WaleedGhanima, Bertrand Godeau,Tomás José González-López, John Grainger, MingHou, Caroline Kruse, Vickie McDonald, Marc Michel, Adrian C. Newland,SuePavord,Francesco Rodeghiero,Marie Scully,Yoshiaki Tomiyama,Raymond S.Wong,Francesco Zaja, and David J. Kuter. Updated international consensus reporton the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood advances,2019 3(22): 3780-3917.DOI 10.1182/bloodadvances.2019000812.