“老生常谈”是一句成语，“老生”，是指老书生。原意是指老书生经常说的话，后来指人们听惯了的没有新意的话。乙肝患者的肝功能一直“正常”，也会进展至肝硬化，这就是一个老生常谈的话题，似乎没有新意，但是天天在发生，日日在出现，危害巨大！！！
患者，女性，61岁，发现慢性乙肝病毒携带（小三阳）三十多年了，因为其父亲死于肝癌，所以还是非常重视的，一般一年会按时检查一次。
患者并不知道慢性乙肝需要到感染科或者肝病科就诊，每次找的都是普通内科医生，一般做肝功能、病毒量、甲胎蛋白和彩超。病毒量波动在三次方~~五次方拷贝之间，甲胎蛋白“正常”，肝功能一般都是“正常”的，彩超提示肝脏回声较强、较密、较粗，建议定期复查。
2021年3月患者经过亲戚介绍找我诊治慢性乙肝。我仔细看了她带来的一大叠检查单，告诉她：“您的这些肝功能检查结果其实一直都有问题，比如女性的谷丙转氨酶一般不超过19，而您最近十多年一直波动在20~~30之间；谷草转氨酶一般不超过30，您的谷草转氨酶一直波动在25~~40之间；谷氨酰转肽酶健康女性一般不超过21，您这项检查结果一直波动在30~~45之间；白蛋白健康人一般大于42，您的这项检查结果最近十年来从48逐步在下降的，46→43→42→41……，最近一次白蛋白检查结果是38，如果明确排除尿蛋白、胃肠道的问题和消耗性疾病等干扰因素，说明您肝脏合成白蛋白的功能正在持续减退！“
患者听了我的一番话后，疑惑不解地问：“我的肝功能检查结果没有一个箭头，都在参考范围以内，这样也算不正常吗？“因为候诊的患者很多，我没有再详细解释，建议她做一次肝脏纤维化扫描，结果提示肝脏硬度值18.5 Kpa、脂肪衰竭215。三天后再复查了一次，结果几乎一样：肝脏硬度值18.2 Kpa、脂肪衰竭212，已经可以明确诊断肝硬化了。当天开始服用抗病毒和抗纤维化的药物。
三个月后，患者来复查，HBVDNA定量＜100 IU/ml,谷丙转氨酶17，谷草转氨酶22，谷氨酰转肽酶19，白蛋白从38升高至41，甲胎蛋白从5.8下降至3.2 IU/ml。
抗病毒联合抗纤维化治疗六个月后，患者来复查，谷丙转氨酶12，谷草转氨酶21，谷氨酰转肽酶15，白蛋白升高至43，甲胎蛋白1.6 IU/ml。
肝脏硬度值明显下降，从18.5下降至12.3 Kpa。胃镜提示糜烂性胃炎和食管胃底静脉轻度曲张，C13呼气试验阳性，给予三联药物根除幽门螺杆菌治疗。
该患者的整个治疗过程还是非常顺利的，后续主要还是要监测和预防肝癌的发生。
说说化验单上所谓的“参考范围“，比如谷丙转氨酶的参考区间是0~~37 U/L，谷草转氨酶的参考区间是0~~42 U/L，谷氨酰转肽酶的参考区间是0~~42 U/L，碱性磷酸酶的参考区间是34~~140 U/L，白蛋白的参考区间是38~~54 g/L。没有箭头、都在参考区间内的数据，就是正常的吗？就是健康的吗？真的没有那么机械和简单！！专业的事情，还是交给专业的医务人员去分析和解释。
长期的所谓肝功能“正常”，其实有些一直存在轻微的肝脏炎症，有肝脏炎症必有肝脏纤维化形成，日积月累，十年、二十年、三十年、四十年……慢慢发展成肝硬化，您觉得稀奇吗？
肝炎持续几十年，发展成肝硬化，就是水滴石穿的结果
骆抗先教授是乙肝泰斗，他对乙肝“小三阳“肝炎做过很多精辟的论述：“小三阳”感染多数由“大三阳”转变而来，人体对乙肝病毒的免疫耐受性早已消失，此时病毒定量比转氨酶水平对于肝炎的诊断参考价值更重要。由于“小三阳”肝炎的病毒量水平一般不会很高，病情不会很活跃，转氨酶可以在正常范围。“小三阳”肝炎的症状看似轻微而病情常常复杂，病情可以暂时缓和却很难自愈。肝炎常常持续低水平活动或者间歇性活动，可能长期“肝炎静止”后突然急性加剧……
乙肝泰斗骆抗先教授
的确，诚如骆老所说“病毒定量比转氨酶水平对于小三阳肝炎的诊断参考价值更重要”，但是其病毒量是波动的，时高时低是常态，时阴时阳看状态。而且HBVDNA定量的检测试剂灵敏度相差很大，可以相差10~~100倍！所以，乙肝小三阳或者小二阳，到底是肝炎还是携带状态，短时间做出准确判断并不容易。
乙肝不简单，乙肝小三阳肝炎更不简单！
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜
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