经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症(腰硬联合回肠造口术治疗终末期肌萎缩侧索硬化症1例)(1)

肌萎缩侧索硬化(Amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一种进行性神经系统疾病,影响上下运动神经元,治疗措施有限。上运动神经元受累导致痉挛、反射亢进和巴宾斯基征。下运动神经元受累导致虚弱、肌肉萎缩和肌束颤动。退行性变的方式因受累区域不同而不同,受累区域可位于皮质脊髓束、前角细胞和周围运动神经。通常,患者死亡原因为延髓受累和通气衰竭。1,2

当出现延髓症状时,吸气和术后呼吸衰竭的风险很高,这使得ALS的麻醉管理具有挑战性。全身麻醉(GA)可能会加重该患者群体的呼吸抑制。3文献中也有证据表明,区域麻醉可能加剧或加速该疾病的症状。3-9由于对这一人群进行的研究数量较少,因此还需要更多的证据。

我们报告一例ALS患者,成功接受神经轴麻醉下开放性回肠造口术。根据《医疗保险转移变更与责任法》(Health Insurance Portability and Accountability Act),该报告获得了患者及其妻子的书面授权。

病例报告

患者,72岁,男性,患有终末期ALS,伴有四肢麻痹、吞咽困难、构音障碍、经皮胃造瘘管、膀胱造瘘导管和L2鞘内可乐定泵。患者便秘、腹胀和乙状结肠扭转1.5周,并通过镇静下乙状结肠镜检查缓解。随后,他被安排通过剖腹探查和回肠造口术进行便秘的姑息治疗。外科医生的计划是在右腹部T10水平做一个3到5英寸的横切口。

患者坐在轮椅上,日常生活完全依赖他人。否认其他相关病史。药物治疗方案包括阿福唑嗪、巴氯芬、屈大麻酚、非那雄胺、氟屈可的松、利那洛肽、镁、奥美拉唑、帕罗西汀和利鲁唑。患者四肢均有挛缩,无语言,但他通过咕哝、微笑、点头和眨眼进行交流。他的心肺检查正常,呼吸舒适。他的腹部扁平,没有疼痛感。实验室检查无显著异常。未作肺功能测试。

当与患者及其妻子讨论麻醉计划时,很明显,由于患者存在吸入和术后通气失败的高风险,他们希望避免插管。他们想保持他的生活质量。家人、外科医生和麻醉医师进行了跨学科讨论。考虑到患者的护理目标以及GA与神经轴麻醉的风险和益处,决定进行神经轴麻醉。虽然单独使用腰麻可能已经足够了,但为了避免插管,我们决定在腰麻不足以完成计划程序的情况下,使用连续硬膜外导管。我们担心可乐定泵可能会破坏腰段硬膜外间隙,干扰局部麻醉剂的头向扩散,因此我们不想依赖腰段硬膜外导管。请放置鞘内可乐定泵的神经外科医生会诊,他们认为放置在泵水平上方的硬膜外导管不会干扰设备。考虑到我们对硬膜外腔可能中断的持续担忧,我们担心胸段硬膜外导管本身(没有任何蛛网膜下腔注射)不可靠。因此,我们计划同时使用胸段硬膜外导管和单针腰麻。

为患者提供抗焦虑治疗,咪达唑仑1mg,通过鼻导管给氧。在无菌条件下,患者于左侧卧位下, 采用右旁正中入路,在L4-L5间隙行蛛网膜下腔穿刺,注射3mL1.5%普通甲哌卡因。随后,采用左旁正中入路,在T11-12间隙行硬膜外间隙穿刺置管。硬膜外导管通畅,无异感。试验剂量为3 mL1.5%利多卡因加1:200000肾上腺素,结果为阴性。患者耐受性良好,转为仰卧位。

在切皮前,麻醉平面尚未达到T9-10,因此通过硬膜外导管额外注射了8mL 2%利多卡因。血压从135/70mmHg降至110/60 mmHg,用80μg苯肾上腺素处理。在整个病例中, 2次通过硬膜外导管注入5mL 2%利多卡因,以维持适当的麻醉水平,而不会麻痹呼吸肌。间断性静脉注射40至80μg的苯肾上腺素以维持足够的血压。患者在手术中保持清醒,并通过咕噜声和点头进行沟通。他在切皮前通过硬膜外导管接受50μg芬太尼,在整个病例中,因不适分次静脉注射75μg芬太尼。手术持续了60分钟,整个麻醉持续了120分钟。

术后,患者按计划被转移到外科重症监护病房(ICU)进行气道监测。按需口服羟考酮取得了很好地镇痛效果。他在术后第0天(POD)开始断氧而呼吸室内空气。由于回肠造口输出量高和急性肾损伤,患者ICU病程延长。POD5患者被转移到普通病房,并在POD15出院,使用肠内营养。未出现围手术期通气或肺部并发症, ALS病情无恶化。

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