“喂，李医生，不好意思这么晚打扰您，我太太刚刚起床上厕所发现内裤流了一摊血，请问这样有可能是流产吗？还是…”，孕期出血总让人心惊惊，内心小剧场开始想像各种可能的原因。如何判断出血是有事或没事？要在家里观察或就医检查？来听听专家怎么说…。
怀孕中期出血原因
可能原因：子宫颈闭锁不全
出血形态&症状：排出大量鲜血，有些人出血前会出现少量分泌物或下腹闷痛的症状。
原因＆危险因素：子宫颈闭锁不全指的是子宫颈在子宫没有收缩的情况下出现自发性扩张，导致羊水囊因重力作用掉入阴道，这种情况通常发生在怀孕4个月以后，是怀孕中期流产的主要原因。由于第一胎较难察觉子宫颈闭锁不全，患者通常是在出血就医后才发现自己有相关症状，连带产生早产、早期破水或流产的风险。
如何处理：早期发现可以做救援性子宫颈环扎术缝合子宫颈，但效果通常不会太好；出现症状后要马上做子宫颈环扎术搭配宫缩抑制剂来安胎，安胎期间须卧床休息，尽量避免下床走动，产前（36～38周）再将子宫颈缝线拆除。若有子宫颈闭锁不全病史，下一胎怀孕最好在12～14周进行预防性子宫颈环扎术。
子宫颈闭锁不全高危人群
有子宫颈闭锁不全病史。
先天子宫异常，如双角子宫、单角子宫、子宫颈长度过短或过薄。
曾经因为子宫颈病变做过电烧、锥状切除手术。
做过多次子宫颈扩张术。
做过多次人工流产手术。
前一胎生产子宫颈裂伤。
多胞胎。
羊水过多。
久站后出血…可能是低位性胎盘
虽然32周才能诊断是否有前置胎盘，但怀孕中期仍有一半以上的孕妇胎盘位置偏低，这种低位性胎盘因为与子宫颈尚有一段距离，不一定会在宫缩时出血，但有可能因为久站或搬提重物而出血。低位性胎盘的出血与前置胎盘类似，一样会流出无痛的鲜血，只是量没有前置胎盘这么多，大概比月经量多一点，医生通常会视情况使用安胎或止血药物，并在接下来的孕期密切追踪胎盘是否逐渐移到正确位置。基本上胎盘在32周前就会逐渐上移，这段期间只要避免做腹部用力的动作、行房不过度激烈即可。
怀孕后期出血原因
可能原因1.前置胎盘
出血形态&症状：排出大量鲜血并伴随宫缩。
原因＆危险因素：前置胎盘指的是胎盘盖住子宫颈口，按照覆盖比例的多少分为重型（major）和轻型（minor），前者位于子宫下段，胎盘下缘覆盖内侧子宫颈，后者也位于子宫下段，但胎盘下缘没有覆盖内侧子宫颈。当子宫颈收缩，部分胎盘会与子宫颈分开、随着收缩频率而出血。
虽然前置胎盘只要子宫颈轻微收缩就会大量出血，但也因为如此，通常可以在第一时间及时发现并处理。由于胎盘覆盖的面积很广，只有部分出血不会对胎儿造成太大影响，只要能够及时止血，多半不会有什么问题，除非持续大量出血却没有处理，母体血压急降引发贫血或休克，才会对宝宝造成明显影响。
值得注意的是，前置胎盘因为较靠近子宫颈，着床位置没有子宫底这么稳固，往往容易合并植入性胎盘（胎盘植入肌肉层），若胎盘着床位置在前一胎剖腹产开刀位置附近，合并植入性胎盘的机率更高。
如何处理：视出血状况决定安胎或剖腹产。一般来说，只要让宫缩缓和，出血就会改善，此时只要确认母婴没有其他状况，即可住院安胎。若母亲血流不止，血压急降，出现贫血或休克的表现，则需安排紧急剖腹产，确保母婴安全。
可能原因2.胎盘早期剥离
出血形态&症状：排出大量鲜红或暗红色血液，剥离范围越大，出血量越多，另伴随强烈宫缩，腹部剧痛变硬。
原因＆危险因素：胎盘早期剥离指的是胎盘在分娩前就与子宫分开，此时相连组织会因为剥离而流血；根据剥离位置的不同，对母亲及胎儿造成的影响也不尽相同：胎盘中央动脉出血引发的剥离称为隐性胎盘剥离，出现机率大约是1/3，血液长期积在剥离的胎盘与子宫腔中间会消耗大量凝血因子造成凝血功能异常，形成弥漫性血管内凝血（DIC），此时母体会血流不止，连带导致胎心音异常；胎盘周围静脉出血引发的剥离出血量相对较少，病程进展也比较缓慢，但仍会产生羊水减少、胎儿生长迟滞的风险。如果是小范围的胎盘剥离，胎儿还可以从剩下相连的胎盘中获取营养，大范围胎盘剥离则会让胎儿无法获得充足的氧气与养分，进而窘迫、早产或胎死腹中。
如何处理：先给药让宫缩缓和下来，再根据出血状况与胎儿状态决定要安胎或引产。如果出血逐渐减少或停止，胎儿未满36周，母婴心跳血压正常没有其他并发症，会建议孕妈住院安胎直到宝宝足月生产。如果血流不止，出现弥漫性血管内凝血的状况，则会采取紧急剖腹产让宝宝出来。
可能原因3.子宫破裂
出血形态&症状：排出大量鲜血并伴随剧烈腹痛。
原因＆危险因素：子宫破裂指的是子宫表面或下段破裂，这种情况大多发生在分娩阶段，怀孕后期比较少见。怀孕后期的子宫破裂主要来自子宫开刀的疤痕，无论是子宫异常（如子宫肌瘤、子宫腺肌症）的开刀疤痕或剖腹产开刀疤痕，都可能在子宫腔压力升高或子宫强烈收缩时裂开，这种疤痕造成的子宫破裂通常是完全性破裂，此时子宫肌层完全破裂，子宫腔与腹腔相通，出血伤口和胎盘、脐带的相对位置会对胎儿造成轻重不一的影响；裂口在子宫上方，宝宝有可能因为血流量不足而心跳减速、胎死腹中；裂口在子宫下段，因为该处没有太多血管，对宝宝的影响相对较小，不过即使宝宝顺利出生，通常也会因为胎盘功能丧失导致脑部缺氧受损。对孕妈来说，如果破裂位置刚好位在动脉血管，有可能大失血引发生命危险。
如何处理：先在静脉注射药物抑止宫缩，再立刻做剖腹产手术把宝宝拿出来。手术时会根据子宫破裂与感染程度以及产妇意愿决定是否保留子宫。虽然子宫破裂在怀孕后期比较少见，但很有可能在产兆发动后出现，如果上一胎剖腹产或有子宫开刀病史，这胎想要自然产，一定要提早告知医生，以免待产时子宫突然破裂，无法及时处理。
可能原因4.早产
出血形态&症状：排出比月经量少、混杂黏液的鲜血或暗褐色血液，伴随规律宫缩，随着收缩次数越来越密集，有可能产生腹痛感。
原因＆危险因素：早产出血类似落红，同样是子宫颈收缩导致血管破裂出血，由于出血量不多，只要能成功缓和宫缩，胎儿通常不会受到太大影响。除非子宫持续强烈收缩，或大量出血导致母体血压下降影响胎盘氧气供应，才会引发早产风险。阴道感染、泌尿道感染、子宫内感染都可能会引起子宫颈强烈收缩。
如何处理：先评估子宫颈扩张程度，再用安胎药缓和宫缩，等出血减少、子宫颈停止收缩，服用口服安胎药，视情况住院观察或返家休养。若宫缩迟迟无法缓解，早产风险高，会打预防性类固醇与硫酸镁帮助胎儿肺部成熟，避免宝宝出生脑瘫。产检医生通常会在怀孕中期测量子宫颈长度评估早产风险，若发现子宫颈长度小于2.5公分，会做子宫颈环扎术预防早产。
就临床观察，大多数的早产宫缩都不会太强烈，休息或服用安胎药即可稳定下来，孕期发现宫缩可以不用太紧张，以免情绪波动影响妊娠。
可能原因5. 胎盘边缘血窦破裂
出血形态&症状：排出少量暗褐色血液。
原因＆危险因素：胎盘边缘静脉形成的血窦一旦破裂便会流血。因为不是胎盘剥离，出血量通常不多，也不会影响胎儿，多半会自行缓解。
如何处理：根据出血量多少评估是否会影响母婴健康，若母婴健康无虞，可等到足月再生产；若已经足月且妊娠周数满37周，可考虑生产。
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