“大夫，我的肚子越来越大了，胀得厉害！” 近日消化内科病房收治了两位症状几乎一样的大叔，B超提示腹腔里积满了大量的腹水。
经过完善检查、抽丝剥茧，确诊二人都患有恶性间皮瘤（Malignant mesothelioma，MM）。MM是起源于胸膜、腹膜间皮的一种罕见肿瘤，多数患者发病与接触石棉有关，最晚可于接触石棉40年左右再发病，部分与遗传有关，预后较差。MM受累部位常见于胸膜、腹膜、心包膜及生殖系统，累及胸腹膜常以大量胸腹水为主要症状。该病在临床中较为少见，且诊断困难，需通过细胞学检查或组织活检确诊。这两位大叔的腹水都是腹膜间皮瘤不断分泌的。具体病例简介如下：
病 例 一
69岁大叔，2020-10-12以“腹胀半年，加重1周”为主诉入院。既往“糖尿病、高血压、肺结核、腹腔内纤维瘤手术”病史。
现病史：
近半年出现腹胀不适，未在意。1周前突然出现腹胀症状加重，腹部明显膨隆，呈进行性加重，体重增加5kg。查体提示：腹部膨隆，张力大，移动性浊音（ ），双下肢凹陷性水肿。
个人史：
否认接触石棉史。无吸烟饮酒史。
检查：
腹部强化CT：腹膜条索状影，多发异常强化，考虑腹膜肿瘤。
腹水液基细胞：查见少量核异质细胞，不除外癌细胞。
B超穿刺活检病理及免疫组化
活检病理病理活检诊断：
恶性肿瘤大片坏死，间皮增生。
免疫组化染色：
CK( ),EMA膜( ),CK5/6( ),MC( ),CK7( ),CD10灶( ),CR( ),Vimentin( ),CA9( ),GATA-3(-),CD20(-),WT-1(-),Desmin(-),S100(-),IMP3(-),KI67(阳性率约20%)
病 例 二
60岁大叔，2020-11-06以“腹胀2年，加重1月余”为主诉入院。有“自身免疫性肝硬化”病史。间断出现腹腔积液，自服“利尿药物”治疗。
现病史：
2年前开始有腹胀，1月前感腹胀症状明显加重，腹部逐渐膨隆，利尿药物效果欠佳。查体：腹部膨隆，移动性浊音（ ），下肢无明显水肿。
个人史：
否认接触石棉史。吸烟15年，约10支/天，已戒烟。偶少量饮酒。
检查：
腹部强化CT：腹膜不规则增厚，右侧心隔角处肿块影，提示腹膜肿瘤。
腹水液基细胞：查见核异质细胞，建议活检。
腹腔镜下活检所见
腹腔镜下活检病理及免疫组化
病理活检诊断：
恶性间皮瘤，上皮样型。
免疫组化染色：
CK5/6( ),CK7( ),CK( ),CR( ),D2-40( ),WT-1( ),PSA(-),TIF-1(-),P53(-),KI67(阳性率约20%)
目前两位患者治疗后腹腔积液明显减少甚至消失，均顺利进入临床治疗阶段，正密切随访中。
小 结
当浆膜腔积液临床表现及辅助检查均不典型、诊断有困难时，需时刻警惕间皮瘤可能。因MM临床表现异质性较大，疾病进展速度与肿瘤恶性程度等多个因素相关，部分患者可无肿瘤消耗症状且早期影像学表现无阳性提示，病程迁延。间皮瘤的异质性和不典型性会给临床诊断造成很大困惑，应予以重视，提高警惕。
因此，对于诊断有困难的浆膜腔积液患者，积极行胸腔镜或腹腔镜检查相当重要，有时甚至需重复进行，以避免漏诊。
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