作为一名医生，经常会被亲朋好友或者病人问道，“我胳膊被玻璃划伤了，要不要打破伤风啊”，“大夫，我手被钉子刺破了，给我打破伤风吧”。破伤风，大家耳熟能详。那么，破伤风究竟是什么呢。下面就以此文深入了解下破伤风。
破伤风是什么
破伤风（tetanus）常和创伤相关联，由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性特异性中毒性疾病。全球报告破伤风病例预估100万例，死亡人数在30-50万例，其中大部分来自于发展中国家，亚洲、非洲占了78.69%。破伤风分为新生儿破伤风和非新生儿破伤风，随着新生儿百白破疫苗的全面接种，我国已于2012年消除了新生儿破伤风，但非新生儿破伤风仍是一个严重的公共卫生问题。非新生儿破伤风（Non-Neonatal Tetanus）是指年龄超过28天，因破伤风梭状芽胞杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病。重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为30%～50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。
发病机制
破伤风梭菌是一种专性厌氧的革兰氏阳性菌，在自然界中分布广泛，可存在于土壤、灰尘、人或哺乳动物粪便等介质中，此菌对环境有很强的抵抗力，可以耐煮沸，在干燥的介质中可存活数年，在100℃持续1小时才可被完全破坏。
破伤风梭菌
开放性伤口污染破伤风梭菌的污染率很高，但是发病率低，只占污染者的1%-2%，这就说明破伤风发病必须具备特定的条件：缺氧环境。在缺氧的环境中，破伤风梭菌的芽孢迅速发育为增殖体，并快速繁殖，产生大量的外毒素—痉挛毒素、溶血毒素，其中痉挛毒素是其主要的致病毒素。菌体及外毒素在伤口局部并不引起明显的病理改变，伤口一般无明显“红肿热痛”急性炎症表现，甚至可能愈合，但痉挛毒素作为一种神经毒素，可吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，进而抑制突触释放抑制性传递介质，因此，下游的运动神经元失去中枢的抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与持续性痉挛。另外，破伤风毒素还可以阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、大汗等。
临床表现
感染破伤风后多数有潜伏期，通常3天-21天（中位数7天），个别短至1-2天或者半年以上，97%在30天以内；越接近中枢神经系统，潜伏期越短，越远离中枢神经系统，潜伏期越长。潜伏期越短，预后越差，7天以内说明病情严重，超过10天病情常常较轻。典型症状是在肌肉持续性紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，早期症状多不典型，典型的临床表现：牙关紧闭或苦笑面容；疼痛性肌肉痉挛，甚至出现角弓反张。
苦笑面容
角弓反张
病人可因轻微的刺激，如光、声音、接触、饮水等而诱发，发作时患者神志清楚，极度痛苦。病程持续进展，累及呼吸肌和膈肌后，可导致呼吸骤停，病人多死于窒息、心衰等并发症。
感染途径
那么，破伤风梭菌侵入人体的途径有哪些呢？众所周知，创伤是最常见的途径，尤其是锈钉刺伤，土壤、污水等污染的深部伤口，动物或人咬伤，是非常危险的；其他比较少见的途径还有烧伤、烫伤、拔牙、动物致伤、注射毒品等药物、非正规分娩或流产等导致的皮肤粘膜破损。另外，皮肤、粘膜、软组织有细菌感染史，如慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、牙周感染、肛周感染等，有消化道破损病史，如消化道手术史、消化道穿孔等，也是有感染破伤风的危险的。所以说，外伤史不是诊断的必须条件。当然，外伤仍是最常见的原因。
破伤风梭菌感染途径如此之多，那么问题来了，是不是有皮肤粘膜破损的伤口，就会感染破伤风呢？答案是NO！因为前面我们已经知道了，破伤风梭菌致病的一个关键因素：缺氧的环境。所以，对于表浅的相对清洁的开放创面，如干净的刀、玻璃划伤，如果能尽早的创面清创处理，那么感染破伤风的可能性是微乎其微的。所以，可以根据伤口的情况判断感染风险：
伤口分类：
1. 清洁伤口：位于身体细菌定植较少的区域伤口；在伤后
立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。
2. 不洁伤口：位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹
股沟及会阴等）的伤口；超过 6 小时未处理的简单伤口。
3. 污染伤口：被污物、有机泥土（如沼泽或丛林的土壤）、
粪便或唾液（如动物或人咬伤）污染的伤口；已经感染的伤口；
含有坏死组织的伤口（如发生坏疽、火器伤、冻伤、烧伤等）。
外伤后破伤风的预防
外伤后破伤风是非新生儿破伤风的主要类型，因此，外伤后的预防处置是降低破伤风发病率及病死率的关键。主要包括两个方面：伤口的处理和合理使用破伤风免疫制剂。
伤口规范、及时、彻底的清创是最好的预防办法，可以最大可能消除残留细菌，并消除形成缺氧及感染的环境。对于已结痂的伤口可清除结痂，必要时扩大创面及深度。伤口使用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复交替冲洗后，视情况予以旷置或充分引流。
破伤风免疫制剂的使用。先来介绍下破伤风免疫制剂，分为两大类，主动免疫制剂、被动免疫制剂。主动免疫制剂即含破伤风类毒素疫苗（tetanustoxoid-containing vaccine, TTCV），我国目前常用的TTCV有：破伤风疫苗（ TT ）、白喉-破伤风联合疫苗（ DT ）、百白破联合疫苗（ DTP ）、脊灰-百白破-Hib联合疫苗（ 五联 DTP-IPV/Hib ）、百白破-Hib联合疫苗 （ 四联 DTP-Hib ）。
被 动 免 疫 制 剂 包 含 破 伤 风 抗 毒 素 （Tetanusantitoxin, TAT）、马破伤风免疫球蛋白[equine anti-tetanusF(ab')2, F(ab')2] 和 破 伤 风 人 免 疫 球 蛋 白 （Human tetanusimmunoglobulin, HTIG）。 主、被动免疫制剂各有其特点，主动免疫制剂即破伤风疫苗特点是起效慢，一般注射约2周后抗体达到保护性水平，但全程免疫3剂后保护作用可达5-10年；被动免疫制剂特点是产生效应快，但其有效保护时间短，容易发生过敏反应，皮试阴性方可注射。因此，外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合伤口性质与既往免疫史综合判断，原则如下：
另外，对于免疫功能低下的特殊人群，如实体器官移植手术后使用常规抗排异药物的患者、服用糖皮质激素和常规免疫抑制剂的患者、慢性肾功能不全进行透析治疗的患者 、艾滋病患者、其他自身免疫性疾病患者等，均可以安全使用TTCV，但使用后效果不可靠，所以此类人群外伤后可考虑检测破伤风抗体水平，无检测条件时应给予 HTIG 或 F(ab')2/TAT进行保护。
潜在外伤高危人群，如军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等，如果既往无破伤风免疫史，建议按照推荐程序尽早完成暴露前免疫。
常见误区
通过以上叙述，已基本阐述清楚破伤风，我们再来分享下一些朋友常见的问题：
1.外伤后24小时之内应用破伤风被动免疫制剂才有效？×
破伤风潜伏期多数为1-2周，伤后24小时之内甚至稍晚应用，都能起到预防作用；临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用，都应视为有预防作用；对于部分潜伏期长的患者，单靠破伤风被动免疫制剂来预防是不现实的，应该疫苗 被动免疫制剂。
2.该应用时却不应用；某些非外伤性的损伤，例如：肛周脓肿、结肠穿孔、 中耳炎等很少考虑到有破伤风感染的可能未进行破伤风免疫。
罹患该类损伤性疾病时，应该应用破伤风被动免疫制剂，同时要接种破伤风疫苗，促使其产生长期抗体，得益长效保护。
3.创伤后一律应用破伤风被动免疫制剂？应用破伤风被动免疫制剂后就不会患破伤风？×
被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周，不能带来人体对破伤风杆菌的持久免疫力，持久的免疫力是依靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫。一律应用被动免疫制剂对有限医疗资源造成巨大的浪费，并且增加了过敏等医疗风险。
（文章引用了《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》部分内容。）
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